ΕΞΑΡΘΡΗΜΑ ΤΗΣ ΕΠΙΓΟΝΑΤΙΔΑΣ

ΕΞΑΡΘΡΗΜΑ ΤΗΣ ΕΠΙΓΟΝΑΤΙΔΑΣ

Υποτροπιάζων εξάρθρημα της επιγονατίδας σε έφηβη 17 ετών μετά από τραυματισμό σε συνδυασμό με δυσπλασία της μηριαίας τροχιλίας

Το εξάρθρημα της επιγονατίδας συμβαίνει συνήθως ως αποτέλεσμα στροφικής κάκωσης της άρθρωσης του γόνατος σε συνδυασμό με ισχυρή σύσπαση του τετρακέφαλου μύ.

Αμέσως μετά το τραυματικό εξάρθρημα εμφανίζεται οίδημα στην άρθρωση που πολλές φορές θεωρείται ότι οφείλεται σε ρήξη του προσθίου χιαστού συνδέσμου.

Η επιγονατίδα συνήθως ανατάσσεται αυτόματα μετά το εξάρθρημα κατά τη κίνηση της έκτασης της άρθρωσης του γόνατος, ώστε ο ασθενής να μη συνειδητοποιεί ότι υπέστη το εξάρθρημα.
Το τραυματικό εξάρθρημα της επιγονατίδας μπορεί να προκαλέσει βλάβη στον αρθρικό χόνδρο της επιγονατίδας αλλά και στον έξω μηριαίο κόνδυλο. Ο έντονος πόνος και το οίδημα αποτελούν τα δύο κύρια στοιχεία της κλινικής εικόνας του ασθενούς.

Άνω: εξάρθρημα της επιγονατίδας προς τα έξω.  Η επιγονατίδα μετατοπίστηκε έξω σε σχέση με τη μηριαία τροχιλία.
Κάτω: φυσιολογική θέση της επιγονατίδας στην άρθρωση.


Οίδημα της αριστερής άρθρωσης από το αίμαρθρο που αναπτύχθηκε μετά το εξάρθρημα της επιγονατίδας

Μη φυσιολογική κίνηση της επιγονατίδας κατά τη διάρκεια της κάμψης και έκτασης του γόνατος

Αριστερά: Τραυματισμός των εσωτερικών σταθεροποιητικών στοιχείων της επιγονατίδας μετά το εξάρθρημα.
Δεξιά: Διάταση των εσωτερικών στοιχείων σε υπεξάρθρημα.  Η επιγονατίδα δεν έχει μετατοπιστεί από την ανατομική της θέση.

Σχηματική απεικόνηση του εξαρθρήματος της επιγονατίδας.  Ο έσω σύνδεσμος που κρατά την επιγονατίδα στη θέση της έχει κοπεί εξαιτίας του εξαρθρήματος.


Μαγνητική τομογραφία γόνατος δεξιά.  Εξάρθρημα επιγονατίδας μετά από τραυματισμό.


Το κόκκινο βέλος δείχνει τον κομμένο έσω επιγονατιδομηριαίο σύνδεσμο. 

Η δυσπλασία της μηριαίας τροχιλίας αποτελεί έναν από τους κυριότερους προδιαθεσικούς παράγοντες για τη δημιουργία του εξαρθρήματος της επιγονατίδας και αυτό διότι η επιγονατίδα δεν φιλοξενείται όπως η φυσιολογική ανατομία του γόνατος ορίζει με αποτέλεσμα της εμφάνισης εν γένει αστάθειας αυτής και συχνότερα και ευκολότερα εξαρθήματα.

Η εν γένει αστάθεια της επιγονατίδας δημιουργείται από τη δυσπλασία της τροχιλίας.  Στη νεαρή γυναίκα φαίνεται ότι κατά τη διάρκεια της κάμψης και έκτασης του γόνατος η επιγονατίδα είναι ιδιαίτερα ασταθής και υπεξαρθρώνεται.

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΘΕΡΑΠΕΙΑ: 

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

Η μη χειρουργική αντιμετώπιση των οξέων εξαρθρημάτων της επιγονατίδας αποτελούσε την κύρια μέθοδο αντιμετώπισης του προβλήματος για πολλούς αιώνες.
Η ακινητοποίηση με κυλινδρικό μηροκνημικό γύψο αποτελούσε την αντιμετώπιση μέχρι πρόσφατα.

Σήμερα με την εξέλιξη των γνώσεων στην εμβιομηχανική της άρθρωσης και τη βελτίωση των υλικών των ναρθήκων δημιουργήθηκα ειδικοί λειτουργικοί κηδεμόνες (νάρθηκες) που συγκρατούν την επιγονατίδα στην ανατομική της θέση μέχρι την επούλωση των τραυματισμένων ιστών. 

Πρέπει να σημειωθεί ότι οποιαδήποτε συντηρητική μέθοδος θεραπείας έχει υψηλά ποσοστά υποτροπών δηλαδή η επιγονατίδα μπορεί να εξαρθρωθεί ξανά με σχετική ευκολία στο μέλλον.

Στόχοι:

Ελάττωση του οιδήματος και του πόνου
Περιορισμός του εύρους κίνησης και φόρτισης της άρθρωσης για την ομαλότερη αποκατάσταση των τραυματισμένων ιστών.
Επαναφορά της μυϊκης δραστηριότητας
Αποφυγή υπερβολικής δραστηριότητας και εκγύμνασης

Ειδικοί λειτουργικοί νάρθηκες προϊον τεχνολογικής εξέλιξης αποτελούν μια από τις θεραπευτικές προσεγγίσεις του προβλήματος.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΘΕΡΑΠΕΙΑ: 

Η άμεση χειρουργική αντιμετώπιση σε αθλητές και σε νέους ανθρώπους που έχουν υποστεί τραυματικό εξάρθρημα της επιγονατίδας αποτελεί σήμερα την ενδεδειγμένη θεραπευτική προσέγγιση.

Ο έσω επιγονατιδομηριαίος σύνδεσμος (ΕΕΜΣ),  αποτελεί ένα από τα κύρια ανατομικά στοιχεία που συγκρατούν στην ανατομική θέση της την επιγονατίδα.   Ο ΕΕΜΣ συμβάλλει σε ποσοστό πάνω από το 50% της αντίστασης στο έξω εξάρθρημα της επιγονατίδας και συνδέει το έσω χείλος αυτής και τον έσω μηριαίο επικόνδυλο.

Οι περισσότερες κακώσεις που συμβαίνουν στον έσω επιγονατιδομηριαίο σύνδεσμο αποτελούν απόσπαση αυτού από το άκρο που προσφύεται στο μηριαίο οστούν.  Ο σύνδεσμος σταθεροποιείται με ειδικά μη απορροφήσιμα ράμματα στο σημείο από όπου αποσπάστηκε. Οι ειδικές απορροφήσιμες άγκυρες αποτελούν σήμερα μια σύγχρονη λύση για την σταθεροποίηση του αποσπασθέντος συνδέσμου. Σε χρόνιες περιπτώσεις όπου η κάκωση δεν αντιμετωπίστηκε τις πρώτες ημέρες μετά τον τραυματισμό δεν είναι δυνατή η συρραφή της ρήξης του συνδέσμου.  Στις περιπτώσεις αυτές η αναδημιουργία νέου συνδέσμου με αυτομόσχευμα από τον ημιτενοντώδη μυ είναι η ενδεδειγμένη και μόνιμη λύση του προβλήματος.


Μόσχευμα ισχνού προσαγωγού για την αναδημιουργία του ρηχθέντος έσω επιγονατιδομηριαίου συνδέσμου (MPFL)

Συνδεσμική αναδημιουργία του έσω επιγονατιδομηριαίου συνδέσμου (MPFL reconstruction)
Στους ασθενείς στους οποίους το εξάρθρημα της επιγονατίδας οφείλεται σε δυσπλασία της μηριαίας τροχιλίας θα πρέπει να γίνει και τροχιλιοπλαστική για την ανακατασκευή της φυσιολογικής ανατομίας της άρθρωσης.

Τροχιλιοπλαστική - αναδημιουργία της φυσιολογικής ανατομίας της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης.

Τροχιλιοπλαστική - τελική εικόνα.  Η μηριαία τροχιλία έχει αποκτήσει τη φυσιολογική αρχιτεκτονική της.

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ: 

1η Φάση άμεση μετεγχειρητική περίοδος - 1-6 εβδομάδες

Στόχος

Έλεγχος της μετεγχειρητικής φλεγμονής
Προστασία της σταθεροποίησης του συνδέσμου
Ενεργοποίηση του έσω πλατέως μυός του τετρακεφάλου
Επίτευξη πλήρους έκτασης του γόνατος.

2η Φάση - 6-8 εβδομάδες
Τα κριτήρια για την εξέλιξη του προγράμματος:  Καλή κατάσταση του τετρακέφαλου μυ, 90 μοίρες κάμψης του γόνατος, δεν υπάρχουν σημεία φλεγμονής στην άρθρωση.

Στόχος

Αύξηση της κάμψης του γόνατος
Αποφυγή υπερκαταπόνησης της σταθεροποίησης
Έλεγχος της κατάστασης του τετρακέφαλου μυ καθώς και του έσω πλατέως μυός για την κατάλληλη ολίσθηση της επιγονατίδας κατά τη διάρκεια της κίνησης του γόνατος.

3η Φάση - 8 εβδομάδες - 4 μήνες
Τα κριτήρια για την εξέλιξη του προγράμματος είναι:
Επίτευξη πλήρους έκτασης του γόνατος κατά την έγερση αυτού
Βάδιση δίχως χωλότητα
Δεν υπάρχει ένδειξη για μη ομαλή κίνηση της επιγονατίδας στα φυσιολογικά ανατομικά της όρια
Απουσία ένδειξης υπεξαρθρήματος αυτής.

Arthro Heal Clinic, www.arthrohealclinic.gr link image