ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Η αρθροσκοπική πλαστική του προσθίου χιαστού συνδέσμου αποτελεί τη πιο σύγχρονη χειρουργική μέθοδο αντιμετώπισης παγκοσμίως και είναι η εξέλιξη της παλαιάς εφαρμοζόμενης ανοιχτής χειρουργικής επέμβασης.

Τα πλεονεκτήματα είναι:

• λιγότερος χειρουργικός χρόνος
• μικρότερη παραμονή στην κλινική
• λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος
• γρηγορότερη αποκατάσταση του ατόμου
• γρηγορότερη επαναφορά στις δραστηριότητές του

Ο στόχος της επέμβασης είναι να αποκαταστήσει την σταθερότητα της άρθρωσης έτσι ώστε να αποτραπεί το δυνατόν ο κίνδυνος πρόωρης εκφύλισης (οστεοαρθρίτιδα) και να επαναφέρει το άτομο το συντομότερο δυνατό στη καθημερινή του δραστηριότητα.

Στα παιδιά σε ρήξεις του προσθίου χιαστού παλαιότερα υπήρχε αναμονή μέχρι να ολοκληρωθεί η ανάπτυξή τους για να γίνει η επέμβαση. Αυτό οδηγούσε συχνά στον επιπλέον τραυματισμό των μηνίσκων καθώς και του αρθρικού χόνδρου λόγω της υπάρχουσας αστάθειας, επιβαρύνοντας σοβαρά την υγεία του γόνατος του παιδιού μέχρι να χειρουργηθεί.

Σήμερα με την εξέλιξη των χειρουργικών τεχνικών, του εξοπλισμού και τη πολυετή διεθνή εμπειρία και γνώση, διενεργείται η αρθροσκοπική πλαστική του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου από την παιδική ηλικία θεραπεύοντας και προστατεύοντας με τον τρόπο αυτό την άρθρωση δίχως να επηρεαστεί η ανάπτυξη του σκέλους.
 

ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος αποτελείται από δυο ανατομικές δεσμίδες, την πρόσθια – έσω (AM bundle) και την οπίσθια – έξω (PL bundle) δεσμίδα. Η κάθε δεσμίδα λειτουργεί ξεχωριστά κατά τη διάρκεια της κίνησης της άρθρωσης.

Το μόσχευμα που χρησιμοποιείται ευρέως σήμερα για να δημιουργηθεί ένας νέος σύνδεσμος είναι ο ημιτενοντώδης μυς και ο ισχνός προσαγωγός (hamstrings) που λαμβάνεται από τον ίδιο τον ασθενή κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

Μόσχευμα ημιτενοντώδους και ισχνού προσαγωγού μυός από αθλητή 15 ετών

Λήψη τενόντων του ημιτενοντώδους μυός και του ισχνού προσαγωγού μυός από τη σύστοιχη κνήμη για τη δημιουργία του μοσχεύματος του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου.

Εναλλακτικά χρησιμοποιούνται τα εξής μοσχεύματα:

• τένοντας του τετρακέφαλου μυός από τον ίδιο τον ασθενή (αυτομόσχευμα)
• επιγονατιδικός τένοντας από τον ίδιο τον ασθενή (αυτομόσχευμα)
• πτωματικά αλλομοσχεύματα ημιτενοντώδους μυός, ισχνού προσαγωγού. Αχίλλειου ή επιγονατιδικού τένοντα
Το συνθετικό μόσχευμα σήμερα έχει ουσιαστικά εγκαταλειφτεί και χρησιμοποιείται μόνο σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις.

Προετοιμασία των τενόντων των οπισθίων μηριαίων για την ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου με τη μέθοδο της ανατομικής μονής δεσμίδας

Μόσχευμα προσθίου χιαστού συνδέσμου δημιουργούμενο από τον ημιτενοντώδη μυ και ισχνό προσαγωγό για την μέθοδο της διπλής δεσμίδας.

Λήψη μοσχεύματος από τον τετρακέφαλο μυ του ασθενούς.  Η επιλογή του τένοντα του τετρακεφάλου ως μόσχευμα γίνεται στις
περιπτώσεις αναθεώρησης της επέμβασης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (revision), καθώς και όταν οι οπίσθιοι μηριαίοι τένοντες είναι ανεπαρκείς.

Μόσχευμα προσθίου χιαστού συνδέσμου δημιουργούμενο από τον τένοντα του τετρακέφαλου μυ
 

MEΘΟΔΟΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΜΟΝΗΣ ΔΕΣΜΙΔΑΣ

Aρθροσκοπική πλαστική προσθίου χιαστού συνδέσμου.  Πέρασμα του αυτομοσχεύματος από τις σήραγγες και σταθεροποίηση αυτού.

Σχηματική αναπαράσταση εφαρμογής του μοσχεύματος του προσθίου χιαστού συνδέσμου σε ανατομική θέση.

Αποτελεί την πλέον εφαρμοσμένη αρθροσκοπική μέθοδο πλαστικής του προσθίου χιαστού συνδέσμου. Αρχικά διενεργείται η αρθροσκόπηση του γόνατος και η επιβεβαίωση της ρήξης του συνδέσμου καθώς και ο έλεγχος για επιπρόσθετα προβλήματα όπως ρήξη του μηνίσκου, βλάβες του αρθρικού χόνδρου κ.α.

Ακολουθεί η λήψη του αυτομοσχεύματος και η ειδική προετοιμασία αυτού.

Ο Ορθοπαιδικός προετοιμάζει την άρθρωση για να δεχθεί το μόσχευμα, διανοίγοντας τις οστικές σήραγγες (μία στο μηρό και μία στη κνήμη), σε συγκεκριμένα σημεία τα οποία εξασφαλίζουν την ανατομική τοποθέτηση του μοσχεύματος. Μέσα από τις σήραγγες θα περάσει και θα σταθεροποιηθεί το μόσχευμα με ειδικό σύστημα στον μηρό και με απορροφήσιμο κοχλία στη κνήμη.

Η απόλυτη εφαρμογή των κανόνων κατά τη διάνοιξη των οστικών σηράγγων, αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο για την επιτυχία της επέμβασης.
Η διάρκεια της αρθροσκόπησης δεν ξεπερνά τη μία ώρα και γίνεται με γενική ή ραχιαία αναισθησία.

Ο ασθενής παραμένει στη κλινική 24 ώρες έτσι ώστε να λάβει όλη τη νοσηλευτική και ιατρική μετεγχειρητική φροντίδα. Το χειρουργημένο σκέλος μπορεί να πατήσει την επομένη ημέρα του χειρουργείου με την υποβοήθηση των βακτηριών (πατερίτσες).
Σε 15 περίπου ημέρες η βάδιση γίνεται πλέον ελεύθερα δίχως υποβοήθηση.
Η φυσικοθεραπεία θα πλαισιώσει το θεραπευτικό πλάνο με ειδικά προγράμματα αποκατάστασης.

Αριστερά: Ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου από το μηριαίο οστούν (βέλος).
Δεξιά:      Ανατομική συνδεσμοπλαστική πρόσθιου χιαστού - μονή δεσμίδα.

ΜΕΘΟΔΟΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΔΙΠΛΗΣ ΔΕΣΜΙΔΑΣ

Η μέθοδος της διπλής δεσμίδας αναπτύχθηκε τα τελευταία χρόνια και διαδόθηκε ευρέως. Η φιλοσοφία της τεχνικής βασίζεται στην ανακατασκευή των δυο ανατομικών δεσμίδων που έχει ο άθικτος πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος.

Το αυτομόσχευμα (ή αλλομόσχευμα) του τένοντα του ισχνού προσαγωγού και του ημιτενοντώδη μυ προετοιμάζεται το καθένα ξεχωριστά και εισάγεται σε διαφορετικές σήραγγες στο μηρό και τη κνήμη.
 
Η διαφορά στη τεχνική αυτή είναι ότι διανοίγονται δύο σήραγγες στο μηρό και δύο σήραγγες στη κνήμη ενώ στη τεχνική της ανατομικής μονής δεσμίδας διανοίγονται από μία αλλά σαφώς μεγαλύτερες .

Αρθροσκοπική εικόνα των δύο σηράγγων στο μηρό για να δεχθεί τις δύο δεσμίδες του μοσχεύματος του προσθίου χιαστού συνδέσμου.

Αρθροσκοπική εικόνα την μονής σήραγγας στο μηρό για να δεχθεί την επεξεργασμένη δεσμίδα των μοσχευμάτων του προσθίου χιαστού συνδέσμου.

ΑΜ= έσω-πρόσθια δεσμίδα, PL=έξω οπίσθια δεσμίδα.

Εικόνα του γόνατος. Αποκατάσταση της ρήξης του προσθίου χιαστού συνδέσμου με τη τεχνική της διπλής δεσμίδας

Υπάρχουν προϋποθέσεις και περιορισμοί για το ποια μέθοδο θα χρησιμοποιήσει ο Ορθοπαιδικός χειρουργός. Πρέπει να ληφθούν υπόψη τα παρακάτω:

• Ηλικία του ασθενούς
• Φύλο
• Διαστάσεις του γόνατος

Και οι δύο μέθοδοι προσφέρουν εξαιρετικά αποτελέσματα αφού επαναφέρουν στη φυσιολογική κίνηση στο γόνατο αυξάνοντας τη σταθερότητά του και κατ’ επέκταση τη δύναμή του. Ο γιατρός θα αποφασίσει κατά τη διάρκεια της αρθροσκόπησης ποιά τεχνική αρμόζει περισσότερο στην ανατομική του συγκεκριμένου γόνατος έτσι ώστε ο ασθενής να απολαύσει στο μέγιστο το ευεργέτημα της επέμβασης.

ΑΤΕΛΗΣ ΡΗΞΗ ΤΟΥ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ

Μέχρι το πρόσφατο παρελθόν η ατελής ρήξη του συνδέσμου ισοδυναμούσε και την ολοκληρωτική του αντικατάσταση. Ο χειρουργός θυσίαζε και αφαιρούσε το άθικτο τμήμα του συνδέσμου και έκανε ολική αντικατάσταση αυτού.

Σήμερα κατά τη διάρκεια της αρθροσκόπησης αξιολογείται η ρήξη και αντικαθίσταται μόνο η κομμένη δεσμίδα διατηρώντας την άθικτη δεσμίδα του χιαστού συνδέσμου στη θέση της.

Αυτό έχει ως αποτέλεσμα μια λιγότερο επεμβατική διεργασία για τον ασθενή ο οποίος θα έχει και μικρότερο χρόνο αποκατάστασης. Η μαγνητική τομογραφία του πάσχοντος γόνατος μπορεί να αναδείξει το είδος της ρήξης του συνδέσμου απεικονίζοντας με σαφήνεια τις ανατομικές του δομές.

Ανατομική απεικόνιση των δύο δεσμίδων του προσθίου χιαστού συνδέσμου (AM=anteromedial bundle = πρόσθια έσω δεσμίδα, PL = posterolateral bundle = oπίσθια έξω δεσμίδα)

Αρθροσκοπική εικόνα των δύο δεσμίδων του προσθίου χιαστού συνδέσμου.

Μαγνητική τομογραφία γόνατος (οβελιαία απεικόνηση)
a: ακέραιος πρόσθιος χιαστός. Λεπτομερής απεικόνιση των δύο δεσμίδων του συνδέσμου.
b: ρήξη της πρόσθιας – έσω δεσμίδας μόνον. Η οπίσθια - έξω δεσμίδα διατηρείται ακέραιη.
c: ρήξη της οπίσθιας – έξω δεσμίδας. Η πρόσθια – έσω δεσμίδα διατηρείται ακέραιη.

Η λεπτομερής λήψη του ιστορικού, η πλήρης κλινική εξέταση του ασθενούς καθώς και ο σωστός απεικονιστικός έλεγχος του πάσχοντος γόνατος θα καθορίσουν με ακρίβεια τον θεραπευτικό αλγόριθμο για τον κάθε έναν ασθενή ξεχωριστά. Άλλωστε πάντα έχουμε στο μυαλό μας ότι ο ασθενής ζητά θεραπεία και όχι η θεραπεία ασθενείς.

ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ

Ο προβληματισμός που υπήρχε στο παρελθόν ήταν το κατά πόσο η αρθροσκοπική επέμβαση πλαστικής του προσθίου χιαστού συνδέσμου προκαλεί βλάβη στο συζευκτικό χόνδρο, (περιοχή ανάπτυξης των οστών), επηρεάζοντας την φυσιολογική ανάπτυξη του σκέλους.

Η παγκόσμια εμπειρία στο τομέα αυτό και οι πολλαπλές μελέτες, φέρνουν σήμερα σε θέση τον εξειδικευμένο Ορθοπαιδικό Χειρουργό να εκτελεί την χειρουργική επέμβαση με απόλυτη ασφάλεια τηρώντας πάντα τις βασικές αρχές που την διέπουν .

Η θεραπεία των παιδιών με ρήξη του προσθίου χιαστού καθορίζεται ανάλογα με την ηλικία αυτών. Σε ηλικίες κάτω των 10 ετών αντιμετωπίζεται συνήθως με:

• λειτουργικό νάρθηκα,
• φυσικοθεραπεία και
• περιορισμό των δραστηριοτήτων μέχρι το παιδί να φτάσει στην εφηβεία.

Βεβαίως σήμερα υπάρχει εμπειρία της εκτέλεσης της επέμβασης σε ηλικίες μικρότερες των 10 ετών με πολύ καλά αποτελέσματα.
Στην εφηβική ηλικία διενεργείται αρθροσκοπική πλαστική του προσθίου χιαστού συνδέσμου με μόσχευμα από το ίδιο το άτομο (αυτομόσχευμα). Ταυτόχρονα αντιμετωπίζονται όλες οι συνυπάρχουσες βλάβες.

Η διάρκεια της επέμβασης κυμαίνεται περίπου στη μία ώρα και γίνεται υπό γενική αναισθησία. Ο ασθενής παραμένει στη κλινική για 24 ώρες για να λάβει όλη την νοσηλευτική και ιατρική φροντίδα που πρέπει.

Εξιτήριο λαμβάνει την επομένη του χειρουργείου και περπατά με την υποβοήθηση βακτηριών (πατερίτσες), τις οποίες θα κρατήσει για 15-20 ημέρες. Ίσως χρειαστεί και ειδικό λειτουργικό νάρθηκα γόνατος για περαιτέρω προστασία.

Η φυσικοθεραπεία αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι του θεραπευτικού πλάνου και η έναρξή της καθορίζεται από τον θεράποντα ιατρό.

Το σημαντικό πλεονέκτημα της αρθροσκοπικής αντιμετώπισης είναι η επαναφορά της σταθερότητας του γόνατος πάνω στο οποίο το παιδί θα χτίσει ένα γερό μυϊκό σύστημα διατηρώντας την υγεία του γόνατός του για το υπόλοιπο της ζωής του.

ΑΜΕΣΗ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ

Η αποκατάσταση πρέπει να αρχίζει από την πρώτη ημέρα μετά το χειρουργείο. Πρωταρχικός στόχος είναι η επίτευξη της πλήρους έκτασης του γόνατος για τον λόγο αυτό ένα μαξιλάρι κάτω από την πτέρνα ανυψώνει το χειρουργημένο κάτω άκρο και αφήνει ελεύθερη την άρθρωση για να αποκτήσει παθητικά την πλήρη έκταση.

Ενεργητικά η τοποθέτηση ενός πλαστικού μπουκαλιού κάτω από το γόνατο και η εφαρμογή διαλειμματικής πίεσης σε αυτό γυμνάζει τον τετρακέφαλο μυ στην ύπτια θέση. Οι πλήρης οδηγίες για το πρόγραμμα των ασκήσεων θα δοθούν από τον Ορθοπαιδικό Χειρουργό και τον φυσικοθεραπευτή.

Η παγοθεραπεία είναι απαραίτητη την πρώτη εβδομάδα μετά το χειρουργείο και μπορεί να συνεχιστεί και κατά τη διάρκεια που ο ασθενής θα αρχίσει το πρόγραμμα αποκατάστασης με τη καθοδήγηση του φυσικοθεραπευτή.

Οι πατερίτσες θα βοηθήσουν τη βάδιση για τις πρώτες 15 – 20 ημέρες.
Η χρήση νάρθηκα δεν είναι απαραίτητη και χρησιμοποιείται μόνο εάν υπάρχουν και συνοδές βλάβες όπως η ρήξη μηνίσκου και η συρραφή αυτού.
 

ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η συστηματική Φυσικοθεραπεία θα ξεκινήσει δύο εβδομάδες μετά τη χειρουργική επέμβαση και θα αποτελείται από δέκα έως είκοσι θεραπευτικές συνεδρίες (τέσσερις συνεδρίες την εβδομάδα). Η φυσικοθεραπεία έχει ως στόχο την επαναφορά της ισχύος στις μυϊκές ομάδες του κάτω άκρου καθώς και της αποκατάστασης του εύρους κίνησης και της ιδιοδεκτικότητας του γόνατος.

Η προσωπική προσπάθεια υπό σωστή καθοδήγηση αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο για τη ολοκληρωμένη αποκατάσταση του γόνατος.
Η επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες θα έρθει μετά από 4-6 μήνες μετά το χειρουργείο ανάλογα με το είδος του αθλήματος.