ΒΛΑΒΕΣ ΤΟΥ ΑΡΘΡΙΚΟΥ ΧΟΝΔΡΟΥ - ΔΙΑΧΩΡΙΣΤΙΚΗ ΟΣΤΕΟΧΟΝΔΡΙΤΙΔΑ

Οι βλάβες του αρθρικού χόνδρου στην ποδοκνημική άρθρωση αφορούν κυρίως στην άνω αρθρική επιφάνεια του αστραγάλου και συχνά συνοδεύεται από κύστεις στο υποχόνδριο οστούν.

Οι βλάβες στον αρθρικό χόνδρο αποτελούν εστιακές βλάβες οι οποίες μπορούν να επηρεάσουν και τη δομή του υποχόνδριου οστού.

Συμβαίνουν κυρίως μετά από οξύ ή χρόνιο διάστρεμμα της ποδοκνημικής άρθρωσης ή από επαναλαμβανόμενες μικροκάκωσεις από χρόνια αστάθεια ή από διαταραχές του άξονα του άκρου ποδός.

Cartilage:                   αρθρικός χόνδρος
Subchondral layer:  υποχόνδριο οστούν
Bone:                         Οστούν

Βλάβη του αρθρικού χόνδρου στην έσω επιφάνεια του αστραγάλου κάτω από το έσω σφυρό (τετράγωνο)


Μαγνητική τομογραφία αστραγάλου.  Βλάβη του αρθρικού χόνδρου όπως στο σκίτσο παραπάνω.

Βλάβη του αρθρικού χόνδρου στη άνω επιφάνεια του αστραγάλου


Τμήμα του αρθρικού χόνδρου από την έσω αρθρική γωνία του αστραγάλου το οποίο έχει αποκολληθεί πλήρως λόγω της διαχωριστικής οστεοχονδρίτιδας


Το οστικό κενό που δημιουργείται στην άνω και έσω αρθρική επιφάνεια του αστραγάλου μετά την αφαίρεση του αποκολληθέντος τμήματος

Ανατομία της οστεοχόνδρινης βλάβης – τρείς διακριτές ζώνες

αρθρικός χόνδρος: Σε σύγκριση με τον αρθρικό χόνδρο της άρθρωσης του γόνατος, ο χόνδρος της ποδοκνημικής άρθρωσης είναι 1-1,5 χιλιοστά λεπτότερος, λιγότερο ελαστικός και εμπεριέχει κύτταρα χόνδρου που είναι πιο ανθεκτικά σε οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις.

• Υποχόνδρια στοιβάδα: Το υποχόνδριο οστούν είναι απαραίτητο για τη σταθερότητα του αρθρικού χόνδρου. Σταθεροποιεί τον χόνδρο στο οστούν.

• Οστούν: παρέχει τα θρεπτικά συστατικά για τη διατήρηση του μεταβολισμού του χόνδρου. Αλλαγές στο οστούν οδηγεί στη δημιουργία κύστεων και σκληρύνσεων.

Ανατομία του αρθρικού χόνδρου

ΑΙΤΙΑ

Τα αίτια των βλαβών του αρθρικού χόνδρου του αστραγάλου δεν έχουν πλήρως διευκρυνηστεί.

Προτεινόμενες θεωρίες:

• Τραύμα
• ιδιοπαθείς εστιακή νέκρωση

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Εμμένων άλγος που σχετίζεται με την σωματική δραστηριότητα και περιορίζει τις εργασιακές και ατομικές δραστηριότητες του ατόμου. Ο ασθενής μπορεί να αναφέρει ιστορικό τραυματισμού της άρθρωσης (διάστρεμμα) αλλά μπορεί και όχι.

Ο πόνος συνήθως εμφανίζεται στην πρόσθια επιφάνεια του αστραγάλου και αποτελεί το συνηθέστερο σύμπτωμα.

ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

• απλές ακτινογραφίες
• αξονική τομογραφία
• μαγνητική τομογραφία

Μαγνητικη τομογραφία ποδοκνημικής άρθρωσης.  Βλάβη του αρθρικού χόνδρου στην άνω αρθρική επιφάνεια του αστραγάλου (κόκκινος κύκλος)

Μαγνητική τομογραφία ποδοκνημικής άρθρωσης.  Βλάβη του αρθρικού χόνδρου στην άνω αρθρική επιφάνεια του αστραγάλου


Μαγνητικη τομογραφία ποδοκνημικής άρθρωσης.  Βλάβη του αρθρικού χόνδρου στην άνω αρθρική επιφάνεια του αστραγάλου (Κόκκινο βέλος)

Μαγνητική τομογραφία:  Εστιακή βλάβη του αρθρικού χόνδρου

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΘΕΡΑΠΕΙΑ: 

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

Η συντηρητική – μη χειρουργική αγωγή περιλαμβάνει συνδυασμό από ανάπαυση ή από αποχή από αθλητικές και ακραίες δραστηριότητες, μια περίοδος αποφυγής φόρτισης του πάσχοντος σκέλους, ακινητοποίηση της ποδοκνημικής άρθρωσης με ειδικό νάρθηκα καθώς και σταδιακή κινητοποίηση και φόρτιση με το πέρας του χρόνου.

Συνοπτικά:

• αλλαγή των δραστηριοτήτων

• ειδικός νάρθηκας

• φυσικοθεραπεία (σε περιπτώσεις αστάθειας ποδοκνημικής άρθρωσης)

• Αντιφλεγμονώδη φαρμακευτική αγωγή

• Ενδαρθρική ένεση κορτιζόνης

• έγχυση υαλουρονικού οξέος

• έγχυση αυτόλογου πλάσματος πλούσιου σε αυξητικούς παράγοντες

Η θεραπεία με ενδαρθρική έγχυση αυτόλογων βλαστοκυττάρων αποτελεί μια υποσχόμενη θεραπευτική προσέγγιση η οποία ήδη έχει ξεκινήσει να εφαρμόζεται.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΘΕΡΑΠΕΙΑ: 

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η χειρουργική θεραπεία πρέπει να εφαρμόζεται όταν η συντηρητική αγωγή δεν έχει αποδώσει τα αναμενόμενα αποτελέσματα.
Η στρατηγική της χειρουργικής προσέγγισης των βλαβών του αρθρικού χόνδρου βασίζεται στην αφαίρεση του παθολογικού τμήματος του χόνδρου και ο δημιουργία συνθηκών έτσι ώστε να δημιουργηθεί νέος αρθρικός χόνδρος στη περιοχή του ελλείμματος.

Οι τεχνικές που σήμερα χρησιμοποιούνται είναι:

• χονδροπλαστική

• μικροκατάγματα

• μικροκατάγματα σε συνδυασμό με μεμβράνη κολλαγόνου

• πλαστική δίκην ‘μωσαϊκού’

• μεταμόσχευση αυτόλογων χονδροκυττάρων

Μικροκατάγματα

Η τεχνική των μικροκαταγμάτων θεωρείται η πρώτη θεραπευτική προσέγγιση των βλαβών του χόνδρου που αφορά σε βλάβη ολικού πάχους αυτού.

Η έκταση της βλάβης δεν πρέπει να ξεπερνά 3–4 τετ. εκ. να είναι μεμονωμένη και ο υπόλοιπος αρθρικός χόνδρος της άρθρωσης να είναι δίχως σημαντικές φθορές. Ενδείκνυται σε νέους και δραστήριους ασθενείς.

Σε μεγαλύτερους ανθρώπους η τεχνική αυτή μπορεί να εφαρμοστεί και σε μεγαλύτερης έκτασης βλάβες του αρθρικού χόνδρου. Αποτελεί μια ελάχιστης επεμβατικότητας επέμβαση διότι διενεργείται αρθροσκοπικά.

Ειδικά εργαλία για την αρθροσκόπηση της ποδοκνημικής άρθρωσης

Εισαγωγή των ειδικών εργαλείων στην ποδοκνημική άρθρωση.


Σχεδιασμός των πυλών ειδόδου για την οπίσθια αρθροσκόπησης της ποδοκνημικής άρθρωσης για την αντιμετώπιση των βλαβών του αρθρικού χόνδρου που εντοπίζονται στο οπίσθιο τεταρτημόριο του αστραγάλου.

Πρόσθια αρθροσκόπηση ποδοκνημικής άρθρωσης.


Οπίσθια αρθροσκόπηση της ποδοκνημικής άρθρωσης


Εργαλεία για την δημιουργία μικροκαταγμάτων - νανοκαταγμάτων


Δημιουργία μικροκαταγμάτων στο σημείο της βλάβης του αρθρικού χόνδρου

Η φιλοσοφία της θεραπευτικής δυναμικής της τεχνικής αυτής βασίζεται στην δημιουργία οστικών διαύλων στο έδαφος της βλάβης του χόνδρου ώστε να μπορέσει να απελευθερωθεί το αρχέγονο μεσεγχυματικό κύτταρο καθώς και αυξητικοί παράγοντες από το υποχόνδριο οστούν στην εστία της χόνδρινου ελλείμματος.
 

ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ ΑΡΘΡΙΚΟΥ ΧΟΝΔΡΟΥ ΜΕ ΕΠΙΘΕΜΑ ΚΟΛΛΑΓΟΝΟΥ - AUTOLOGOUS MATRIX INDUCED CHONDROGENESIS - AMIC


Αποτελεί μια πρωτοποριακή βιολογική χειρουργική μέθοδο η οποία χρησιμοποιείται ευρέως πλέον παγκοσμίως.

Το μεγάλο πλεονέκτημα της μεθόδου είναι ότι η όλη διαδικασία διενεργείται σε ένα χειρουργικό χρόνο (αρθροσκόπηση) και συνδυάζει την τεχνική των μικροκαταγμάτων με την εφαρμογή του υλικού Chondro – Gide το οποίο αποτελεί υπόστρωμα κολλαγόνου.

Το πήγμα του αίματος το οποίο εξέρχεται από το υποχόνδριο οστούν με την εφαρμογή των μικροκαταγμάτων εγκλωβίζεται στο υπόστρωμα κολλαγόνου Chondro – Gide.

Το υπόστρωμα κολλαγόνου είναι κατάλληλο για την προαγωγή του μεσεγχυματικού βλαστοκυττάρου σε χονδροκύτταρο καλύπτοντας το κενό που δημιούργησε η βλάβη.

 

ΑΥΤΟΛΟΓΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΧΟΝΔΡΟΚΥΤΤΑΡΩΝ

Η μεταμόσχευση αυτόλογων χονδροκυττάρων αποτέλεσε τα τελευταία χρόνια μια από τις σημαντικότερες εξελίξεις στο χώρο της οθροπαιδικής και συνεχώς αποδεικνύει ότι αποτελεί μια μέθοδο υποσχόμενη για την αναδημιουργία χόνδρου (hyaline-like cartilage), που μιμίται τις εμβιομηχανικές και φυσικές ιδιότητες του υαλοειδούς χόνδρου.

Η επιλογή των ασθενών:

• Με επίμονη συμπτωματολογία (πόνος, δυσλειτουργία).

• Ηλικίες από 15-55 ετών.

• Τα ελλείμματα του χόνδρου δεν πρέπει να οφείλονται σε οστεοαρθρίτιδα ή ρευματοειδή αρθρίτιδα και η έκταση της βλάβης πρέπει να είναι μεταξύ 2-12 τετ.εκ.

• Μεμονωμένη ή και πολυεστιακή βλάβη του αρθρικού χόνδρου.

Βλάβη του αρθρικού χόνδρου στον θόλο του αστραγάλου (κόκκινο βέλος)

Η διαδικασία της μεταμόσχευσης των χονδροκυττάρων περιλαμβάνει δύο στάδια.

1ο Στάδιο: Αρθροσκοπική λήψη χονδροκυττάρων (200-500mg) συνήθως του γόνατος του ασθενούς και αποστολή αυτών για καλλιέργεια σε εξειδικευμένο κέντρο βιοτεχνολογίας. Η καλλιέργεια των χονδροκυττάρων γίνεται με ειδικές τεχνικές και χρειάζεται 4-5 εβδομάδες.

2ο Στάδιο: Αρθροσκοπική τοποθέτηση των καλλιεργημένων αυτομοσχευμάτων ή τοποθέτησή τους με διάνοιξη της άρθρωσης αναλόγως το σημείο του ελλείμματος και της έκτασης αυτού (mini open operation).

Μετά τη φάση αυτή ο ασθενής ακολουθεί πρόγραμμα αποκατάστασης της άρθρωσης που διαρκεί από 6-12 εβδομάδες. Μετά το πέρας 6-12 μηνών θα επέλθει η ωρίμανση του νέου χόνδρου και θα δώσει τη δυνατότητα πλέον στον ασθενή να επιστρέψει πλήρως στις δραστηριότητές του.

Καλλιεργημένα χονδροκύτταρα σε υπόστρωμα κολλαγόνου έτοιμα για μεταμόσχευση στο σημείο της βλάβης.

Προετοιμασία στο ακριβές μέγεθος της βλάβης.

Εφαρμογή των καλλιεργημένων χονδροκυττάρων στο σημείο της βλάβης του χόνδρου.  Το κενό έχει καλυφθεί πλήρως.

Τα πλεονεκτήματα της μεταμόσχευσης των αυτόλογων χονδροκυττάρων είναι:

• Η χειρουργική επέμβαση διαρκεί περίπου 45-60 λεπτά και μπορεί να γίνει με αρθροσκοπική ή ανοιχτή μέθοδο με πολύ μικρή χειρουργική τομή (mini open). Αυτό σημαίνει αμέσως ότι και η χρονική διάρκεια της αναισθησίας θα είναι μικρότερη.

• Εφαρμόζεται και σε οστεοχόνδρινα ελλείμματα >2 τετραγωνικών εκατοστών ενώ άλλες μέθοδοι δεν μπορούν να καλύψουν μεγάλα κενά στον αρθρικό χόνδρο.

• Μικρότερο διάστημα παραμονής στο Νοσοκομείο

• Μικρότερη περίοδος φαρμακευτικής μετεγχειρητικής αγωγής

• Ο μετεγχειρητικός πόνος είναι πολύ λιγότερος σε σύγκριση με άλλες παρεμβατικότερες μεθόδους.

• Το χρονικό διάστημα για την αποκατάσταση της άρθρωσης του ασθενούς είναι πολύ μικρότερο το οποίο σημαίνει ότι ο ασθενής θα επιστρέψει πολύ γρήγορα στις καθημερινές του ασχολίες επαγγελματικές ή αθλητικές.

• Εφαρμόζεται και σε εφήβους σε αντίθεση με άλλες θεραπευτικές μεθόδους οι οποίες δεν ενδείκνυνται σε νέα άτομα.

Η μέθοδος αρχικά εφαρμόστηκε στην άρθρωση του γόνατος, σταδιακά περιελήφθει και η άρθρωση της ποδοκνημικής και σήμερα μπορεί να εφαρμοστεί στις περισσότερες αρθρώσεις του σώματος.

Μελέτες που έχουν λάβει χώρα σε παγκόσμια κλίμακα αναδεικνύουν τη θεραπευτική αυτή μέθοδο αντιμετώπισης των οστεοχόνδρινων ελλειμμάτων ως αποτελεσματική και σήμερα εφαρμόζεται σε όλες τις εξελιγμένες χώρες στο κόσμο.

Η σωστή επιλογή των ασθενών καθώς η ακριβής προεγχειρητική αξιολόγηση αυτών, και η συμόρφωση τους στο μετεγχειρητικό πρόγραμμα αποκατάστασης, αποτελούν αναμφίβολα τους παράγοντες επιτυχίας της σύγχρονης θεραπευτικής αυτής μεθόδου.

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ: 

ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΩΝ ΜΙΚΡΟΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ

 

Η παγοθεραπεία ανακουφίζει τον μετεγχειρητικό πόνο για τις πρώτες 7 ημέρες.

Η βάδιση επιτρέπεται με την υποβοήθηση βακτηριών (10% του σωματικού βάρους πατάει ο ασθενής) τις πρώτες 6-8 εβδομάδες.

Μετά το πέρας του χρονικού αυτού διαστήματος επιτρέπεται η πλήρης φόρτιση του χειρουργημένου σκέλους. Ασθενείς με βλάβες έκτασης μικρότερης του ενός τετ.εκ. μπορεί να το φορτίσει πλήρως και νωρίτερα από τις 6 εβδομάδες.

Η χρήση του νάρθηκα δεν θεωρείται απαραίτητη σε ασθενής με πλήρη συμμόρφωση στις οδηγίες.
 

 

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΑΥΤΟΛΟΓΩΝ ΧΟΝΔΡΟΚΥΤΤΑΡΩΝ

 

Μετά την επέμβαση της αυτόλογης μεταμόσχευσης των χονδροκυττάρων ο ασθενής δεν πατά το χειρουργημένο κάτω άκρο για τις πρώτες 6 μετεγχειρητικές εβδομάδες. Η χρήση βακτηριών είναι απαραίτητη για την υποβοήθηση της βάδισης.

Μετά τις 6 εβδομάδες ο ασθενής φορτίζει το χειρουργημένο άκρο σταδιακά και αποδεσμεύεται από τις πατερίτσες.

Η φυσικοθεραπεία ξεκινά τη 2η μετεγχειρητική ημέρα με παθητική κινητοποίηση της ποδοκνημικής άρθρωσης ως την 4η εβδομάδα. (υπό την καθοδήγηση του φυσικοθεραπευτή).

Μετά την 6η εβδομάδα και ως τη 12η εβδομάδα μετά το χειρουργείο ο ασθενής δίνει πλήρη φόρτιση στο σκέλος και η άρθρωση κινείται σε πλήρες εύρος.

Η φυσικοθεραπεία περιλαμβάνει ειδικές ασκήσεις (ενεργητικές και ασκήσεις με σταδιακά αυξανόμενη αντίσταση) για την ενδυνάμωση των μυών (τετρακέφαλου, δικέφαλου μηριαίου, γαστροκνημία).

Από τη 12η εβδομάδα και πέρα η μυϊκή ενδυνάμωση με ασκήσεις με αντίσταση είναι πιο εντατική. Η επιστροφή στη πλήρη δραστηριότητα (αθλητική) λαμβάνει μέρος μετά από 8-12 μήνες από το χειρουργείο.