ΠΟΝΟΣ ΣΤΟ ΓΟΝΑΤΟ

Ο πόνος στη πρόσθια επιφάνεια του γόνατος αποτελεί μια συχνή κλινική οντότητα που αφορά σε αθλητές – γόνατο του άλτη, γόνατο του δρομέα -, αλλά και σε ανθρώπους που δεν ασχολούνται με κάποιο άθλημα συστηματικά ή ερασιτεχνικά.
Ο πόνος του γόνατος αναφέρεται διεθνώς ως ‘anterior knee pain’-‘ πόνος στη πρόσθια επιφάνεια του γόνατος’ ή ως ‘patellofemoral pain syndrome’ – σύνδρομο επιγονατιδομηριαίου πόνου- και η θεραπευτική προσέγγιση πρέπει να είναι πολυπαραγοντική συμπεριλαμβάνοντας και την συμμετοχή του ίδιου του ασθενή.
Ο ασθενής αναφέρει κυρίως πόνο και δυσκαμψία στο γόνατο σε παρατεταμένη ακινησία της άρθρωσης (παρατεταμένη καθιστική θέση),  ή και κατά τις δραστηριότητες που χρειάζονται κάμψη του γόνατος όπως το ανεβοκατέβασμα της σκάλας, το βαθύ γονάτισμα.


Πόνος κατά την διάρκεια επιτέλεσης βαθιών καθισμάτων στα γόνατα

Η αιτία του επιγονατιδομηριαίου πόνου είναι πολυπαραγοντική και ενοχοποιούνται παράγοντες όπως η μη σωστή ευθυγράμμιση της επιγονατίδας, οι διαταραχές στον μηχανικό άξονα του κάτω άκρου (βλαισά γόνατα, έξω στροφή την κνήμης κ.α.), καθώς επίσης η παρατεταμένη και επίμονη καταπόνηση της άρθρωσης λόγω αθλητικών ή επαγγελματικών δραστηριοτήτων.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ
Ο επιγονατιδομηριαίος πόνος συμβαίνει όταν ευαισθητοποιούνται οι νευρικές απολήξεις των μαλακών ιστών και των οστών γύρω από την επιγονατίδα.  Στους μαλακούς ιστούς ανήκουν οι τένοντες το λιπώδες σώμα πίσω από την επιγονατίδα και ο αρθρικός υμένας που περιβάλλει την άρθρωση του γόνατος.
Η  χονδρομαλάκυνση της επιγονατίδας αποτελεί μια από τις συχνότερες αιτίες πόνου στην οποία παρατηρείται μια υφή του αρθρικού της χόνδρου πιο μαλακή σε σύγκριση με το φυσιολογικό με αποτέλεσμα να αποσπώνται από αυτόν πολύ μικρά τμήματα προκαλώντας φλεγμονή του αρθρικού υμένα και του υποκείμενου οστού και εν τέλει πόνο στην άρθρωση.  Να σημειώσουμε ότι ο αρθρικός χόνδρος δεν περιέχει νευρικές απολήξεις και αγγεία και για τον λόγο αυτό δεν προκαλεί πόνο.

 
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Σύνδρομο υπέρχρησης
Σε πολλές περιπτώσεις το σύνδρομο επιγονατιδομηριαίου πόνου οφείλετε σε παρατεταμένη και δύσκολη φυσική δραστηριότητα η οποία προκαλεί ιδιαίτερο stress στην άρθρωση όπως το jogging, το ανεβοκατέβασμα σκάλας.  Μπορεί επίσης να οφείλετε σε απότομη αλλαγή της σωματικής δραστηριότητας όπως η έναρξη ενός αθλήματος μετά από παρατεταμένο διάστημα αποχής από τον αθλητισμό.  Μπορεί επίσης να οφείλετε σε διαφοροποίηση της συχνότητας της σωματικής δραστηριότητας ή της διάρκειας επιτέλεσής της πχ αύξηση της χιλιομετρικής απόστασης που διανύει ένας δρομέας.  Η απότομη αύξηση του σωματικού βάρους επιβαρύνει επιπλέον την άρθρωση. 

Η μη φυσιολογική ευθυγράμμιση της επιγονατίδας (patellar malalignment)


Η επιγονατίδα (patella), 'φωλιάζει και ολισθαίνει ομαλά μέσα στη μηριαία τροχιλία (femoral or trochlear groove), κατά τη διάρκεια κάμψης και έκτασης του γόνατος


Ακτινολογική προβολή 'sunrise view' , φυσιολογική απεικόνηση των επιγονατίδων μέσα στη μηριαία τροχιλία


Οι δυνάμεις που ασκούνται στην επιγονατίδα μερικές φορές έχουν την τάση να τη μετατοπίσουν από τη φυσιολογική της θέση με αποτέλεσμα την πρόκληση φθοράς του αρθρικού χόνδρου που προκαλεί τελικά πόνο.

Ο πόνος στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος μπορεί ωστόσο να οφείλετε σε παθολογική ολίσθηση της επιγονατίδας στο υπόστρωμά της την μηριαία τροχιλία.  Στην κατάσταση αυτή η επιγονατίδα πιέζεται έξω από τη φυσιολογική της θέση κατά τη διάρκεια κάμψης του γόνατος.  Το γεγονός αυτό προκαλεί συνθήκες αυξημένης πίεσης και φθοράς ανάμεσα στις αρθρικές επιφάνειες της επιγονατίδας και μηριαίας τροχιλίας ερεθίζοντας τον γύρο αρθρικό θύλακο.

Παράγοντες που προκαλούν παθολογική ολίσθηση της επιγονατίδας περιλαμβάνουν:

Ανατομικοί παράγοντες
1. Η μηριαία τροχιλία, το υπόστρωμα δηλαδή ολίσθησης της επιγονατίδας,  είναι ρηχό και δεν μπορεί να περιλάβει την επιγονατίδα κατά τη διάρκεια της κίνησης κάμψης και έκτασης.  Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την εξώθηση της επιγονατίδας προς τα έξω και ταυτόχρονα τη δημιουργία συνθηκών αυξημένης πίεσης μεταξύ των αρθρικών χόνδρων και πρόωρη φθορά.
2. Η υψηλή θέση της επιγονατίδας σε σχέση με τη φυσιολογική θέση δημιουργεί συνθήκες ανώμαλης προστριβής μεταξύ των δύο οστών με αποτέλεσμα εμφάνιση πόνου.
3. Τα βλαισά γόνατα λόγω του ότι εξωθούν την επιγονατίδα προς τα έξω
4. Οι γυναίκες λόγω της φαρδύτερης λεκάνης σε σχέση με τους άνδρες έχουν συχνότερα προβλήματα με τους πόνους στα γόνατα από την εφηβική ηλικία.
Από τη λεκάνη ξεκινά ο τετρακέφαλος, ο κύριος εκτατικός μυς του γόνατος και το άνυσμα έλξης αυτού πάνω στην επιγονατίδα την ωθεί προς τα έξω.
5. Η προς τα έξω στροφή των κνημών πχ άτομα που περπατάνε με ανοιχτούς τους άκρους πόδες, δημιουργούν συνθήκες έλξης προς τα έξω των επιγονατιδών με αποτέλεσμα εμφάνιση πόνου.
6. Δυσκίνητη επιγονατίδα λόγω των ‘σφιχτών΄ συνδεσμικών δομών πέριξ της άρθρωσης.


Η γωνία Q παρουσιάζει την δύναμη που ασκεί ο τετρακέφαλος στην επιγονατίδα.  Όσο μεγαλύτερη η γωνία Q τόσο ο τετρακέφαλος έχει την τάση να 'τραβά' την επιγονατίδα προς τα έξω βγάζοντάς την από την απόλυτα φυσιολογική ανατομική της θέση.  Οι γυναίκες λόγω της ανοιχτής λεκάνης σε σχέση με τον άντρα παρουσιάζουν μεγαλύτερη γωνία Q άρα και μεγαλύτερη ευαισθησία στην επιγονατιδομηριαία άρθρωση


Σύγκριση γωνίας Q σε σχέση με το φύλο. Άνδρας (male), γυναίκα (female)


                 Γυναίκα                                                            Άνδρας


Διαταραχή του μηχανικού άξονα του αριστερού κάτω άκρου λόγω παλαιού τραυματισμού δημιουργεί συνθήκες υπεξαρθρήματος της αριστερής επιγονατίδας και πόνο στην άρθρωση


Ανάκυρτο γόνατο προκαλεί πολλές φορές διαταραχές στην ολίσθηση της επιγονατίδας και πόνο στην άρθρωση
 
Μυϊκοί παράγοντες

Η αδυναμία του τετρακέφαλου μυός αποτελεί μια από τις συχνότερες αιτίες πόνου στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος.  Ο τετρακέφαλος μυς βοηθά την επιγονατίδα να διατηρείται μέσα στην μηριαία τροχιλία δημιουργώντας ανώδυνες συνθήκες κίνησης της άρθρωσης.  Ο τετρακέφαλος μυς μπορεί να χάσει μεγάλο μέρος της δύναμής του γρήγορα μετά από ένα τραυματισμό στο κάτω άκρο και για τον λόγο αυτό να χρειαστεί ένα ειδικό πρόγραμμα ενδυνάμωσης ώστε να επανέλθει γρήγορα στην φυσιολογική κατάστασή του.
‘Σφιχτοί οπίσθιοι μηριαίοι μύες’ (hamstrings).  Οι οπίσθιοι μηριαίου καταφύονται στην κνήμη και σε περίπτωση που είναι ανελαστικοί λόγω πολλές φορές της μεγάλης μυϊκής τους ισχύς, δημιουργούν συνθήκες αυξημένης πίεσης της επιγονατίδας πάνω στο υπόστρωμά της με αποτέλεσμα έντονο πόνο.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ- ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Μη φυσιολογική πορεία της επιγονατίδας κατά την διάρκεια κάμψης και έκτασης του γόνατος - αναπήδηση - λόγω της μη φυσιολογικής ανατομίας στην επιγονατιδομηριαία άρθρωση σε κορίτσι 12 ετών

Αγόρι 8 ετών με αιμορροφιλία.  Διαταραχή ολίσθησης της επιγονατίδας και στα δύο γόνατα.

Η εξέταση που γίνεται από τον Ορθοπαιδικό χειρουργό στόχο έχει να διευκρινιστεί η αιτία του προβλήματος του πόνου και όχι απλά η καταστολή του πόνου με παυσίπονα και αντιφλεγμονώδη φάρμακα.  Η διερεύνηση και η ταυτοποίηση της αιτίας αποτελεί και τον ακρογωνιαίο λίθο της θεραπείας του προβλήματος.
Αυτό μπορεί να χρειαστεί κλινική εκτίμηση του γόνατος πάνω από μια φορά καθώς και τη διενέργεια παρακλινικών εξετάσεων όπως απλές ακτινολογικές εξετάσεις μαγνητική τομογραφία, αξονική τομογραφία, ή CT scanogram για την λεπτομερή απεικόνιση των οστικών και μυϊκών δομών της άρθρωσης καθώς και του μηχανικού άξονα του κάτω άκρου. 


Ακτινογραφία γόνατος άμφω.  Οι επιγονατίδες βρίσκονται εκτός της φυσιολογικής τους θέσεις (άνω και έξω του φυσιολογικού)


Μαγνητική τομογραφία γόνατος - οβελιαία τομή, ελάχιστα υψηλή θέση της επιγονατίδας προκαλεί σημαντική φθορά στον αρθρικό χόνδρο της με αποτέλεσμα την πρόκληση πόνου.


Μαγνητική τομογραφία του αριστερού γόνατος δείχνει την προς τα έξω μετατόπιιση της επιγονατίδας λόγω της δυσπλασίας της μηριαίας τροχιλίας
 

ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΕΣ ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ: 

PRP. ΑΥΞΗΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΑΠΟ ΑΥΤΟΛΟΓΟ ΠΛΑΣΜΑ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Τα προϊόντα του αυτόλογου αίματος έχουν δημιουργήσει ιδιαίτερο ενδιαφέρον για την αντιμετώπιση πολλών ορθοπαιδικών παθήσεων. Τα αιμοπετάλια απελευθερώνουν τους αυξητικούς παράγοντες οι οποίοι είναι υπεύθυνοι για τη θεραπευτική δυνατότητα αυτών.
Οι αυξητικοί παράγοντες προάγουν δηλαδή την αντίδραση επούλωσης των ιστών.

Red blood Cells:  Ερυθρά αιμοσφαίρια
Platelets:  Aιμοπετάλια

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΘΕΡΑΠΕΙΑ: 

Το θεραπευτικό πλάνο για την αντιμετώπιση του πόνου στο γόνατο λόγω του συνδρόμου επιγονατιδομηριαίας προστριβής στόχο έχει την ανακούφιση του ασθενούς, την μυϊκή ενδυνάμωση του τετρακεφάλου μυός σε συγκεκριμένο εύρος κίνησης, καθώς και ένα πρόγραμμα διατάσεων των οπισθίων μηριαίων μυών.

Τα αποτελέσματα της προσπάθειας αυτής μπορεί να φανούν μετά από μακρύ χρονικό διάστημα για αυτό το λόγο χρειάζεται υπομονή και επιμονή από πλευράς του ασθενή καθώς και σωστή καθοδήγησή του από τον θεράποντα Ορθοπαιδικό.
Η συντηρητική αγωγή περιλαμβάνει:

  • Φαρμακευτική αγωγή με αντιφλεγμονώδη μη στεροειδή φάρμακα
  • Συμπληρώματα διατροφής θειϊκής γλυκοζαμίνης και χονδροϊτίνης, MSM, και υαλουρονικό οξύ από του στόματος λήψη
  • Ενέσεις με αυτόλογους αυξητικούς παράγοντες PRP
  • Ενέσεις με  αυτόλογα βλαστοκύτταρα
  • Ενέσεις ενδαρθρικές υαλουρονικού οξέος
  • Πρόγραμμα φυσικοθεραπείας από ειδικό φυσικοθεραπευτή
  • Πρόγραμμα κινησιοθεραπείας που καθορίζεται από τον θεράποντα ορθοπαιδικό ανάλογα την αιτιολογία του προβλήματος του πόνου στο γόνατο, το οποίο εκτελείτε σε καθημερινή βάση από τον ίδιο τον ασθενή στην οικία του.  Το πρόγραμμα αυτό περιλαμβάνει ασκήσεις ενδυνάμωσης και ασκήσεις διάτασης των μυϊκών ομάδων.
  • Η εφαρμογή ειδικών πελμάτων στα υποδήματα του ασθενούς μετά την διενέργεια πελματογραφήματος. Η συνδυαστική προσέγγιση του προβλήματος με τα προαναφερθέντα συντηρητικά μέσα και μετά από συνεχείς επανεκτιμήσεις της πορείας του πόνου στο γόνατο του ασθενούς, επιτυγχάνει και τη λύση του προβλήματος σε υψηλό ποσοστό.


Oι οπίσθιοι μηριαίοι είναι διαρθρικοί μύες και για τον λόγο αυτό επηρρεάζουν άμεσα την εμβιομηχανική του γόνατος

Η συστηματική διάταση των οπίσθιων μηριαίων μυών αποτελεί μέρος του προγράμματος συντηρητικής αντιμετώπισης του προβλήματος

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΘΕΡΑΠΕΙΑ: 

Η χειρουργική αντιμετώπιση του προβλήματος αποτελεί την τελική λύση μετά από την αποτυχημένη προσπάθεια αντιμετώπισης του προβλήματος με παρατεταμένη συντηρητική αγωγή.

ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ
Η αρθροσκόπηση του γόνατος αποτελεί μια σύγχρονη και  ελάχιστα επεμβατική προσέγγιση του προβλήματος.  Κυρίως διενεργείται:
ευθυγράμμιση της επιγονατίδας μέσω της απελευθέρωσης των ‘σφιχτών’ ανατομικών δομών – απελευθέρωση του έξω καθεκτικού συνδέσμου της επιγονατίδας -  αν αυτό φυσικά αποτελεί την αιτία του πόνου στο γόνατο,
καθαρισμός –debridement- του αρθρικού χόνδρου της επιγονατίδας και της μηριαίας τροχιλίας από τα στοιχεία φθοράς τους.

ΑΝΟΙΧΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ
Οι ανοιχτές χειρουργικές επεμβάσεις στόχο έχουν την ανατομική ευθυγράμμιση της επιγονατίδας διορθώνοντας τις ανατομικές παρεκκλίσεις της άρθρωσης όπως:

  • η αβαθής τροχιλία με τροχλιοπλαστική (trochleoplasty),
  • έσω μεταφορά του κνημιαίου κυρτώματος σε περίπτωση που η αιτία είναι η ανατομική του οδηγεί την επιγονατίδα προς τα έξω,


Τομή δέρματος έσωθεν του κνημιαίου κυρτώματος και παρασκευή αυτού


Οστεοτομία του κνημιαίου κυρτώματος με οστεοτόμο


Μεταφορά προς τα έσω του κνημιαίου κυρτώματος και σταθεροποίηση αυτού

  • ή προς τα κάτω μεταφορά του κνημιαίου κυρτώματος σε περιπτώσεις υψηλής θέσης της επιγονατίδας – patella alta –
  • και τέλος διενέργεια στροφικών οστεοτομιών για την διόρθωση των στροφικών παραμορφώσεων της κνήμης ή του μηριαίου οστού, με στόχο την διόρθωση του ανατομικού και μηχανικού άξονα του κάτω άκρου.Ο συνδυασμός μερικές φορές διενέργειας χειρουργικής διορθωτικής επέμβασης μαλακών και σκληρών μορίων είναι επιβεβλημένος για την επίτευξη ενός καλού αποτελέσματος.