ΡΗΞΗ ΟΠΙΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ

Ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος είναι ο σύνδεσμος του γόνατος που τραυματίζεται λιγότερο συχνά σε σχέση με τους άλλους συνδέσμους της άρθρωσης. Αποτελεί έναν από τους πολλούς συνδέσμους που ενώνουν το μηριαίο οστούν με τη κνήμη.

Πάνω από το 95% της λειτουργίας του είναι να περιορίζει την προς τα πίσω κίνηση της κνήμης σε σχέση με το μηρό. Αποτελεί δηλαδή ένα είδος χαλινού που προστατεύει την άρθρωση να μη υποστεί οπίσθιο εξάρθρημα.

ΑΝΑΤΟΜΙΑ

Η άρθρωση του γόνατος σχηματίζεται από τη συνένωση του μηριαίου οστού, της κνήμης και της επιγονατίδας. Τα οστά ενώνονται μεταξύ τους με τους συνδέσμους. Υπάρχουν τέσσερεις μεγάλοι σύνδεσμοι στην άρθρωση του γόνατος οι οποίοι έχουν ως κύριο στόχο να διατηρούν σταθερή την άρθρωση.

Ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος ξεκινά από μια περιοχή στην ενδαρθρική επιφάνεια του έσω μηριαίου κονδύλου και καταλήγει σε μια οβάλ περιοχή στην οπίσθια επιφάνεια της κνήμης αρκετά κάτω από το ύψος της αρθρικής επιφάνειας.

Αποτελείται από δύο δέσμες, η μία ισχυρότερη και παχύτερη και ονομάζεται έξω-πρόσθια δέσμη η οποία είναι ενεργή στην κάμψη του γόνατος και μια μικρότερη δέσμη την έσω-οπίσθια και είναι ενεργή όταν το γόνατο είναι σε έκταση.

O οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος (posterior cruciate ligament), όπως φαίνεται στην οπίσθια επιφάνεια του γόνατος.


Μαγνητική τομογραφία γόνατος.  Φυσιολογική απεικόνηση του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου (βέλος)


Μαγνητική τομογραφία στο γόνατο, οπίσθια προβολή, το βέλος δείχνει τον φυσιολογικό οπίσθιο χιαστό σύνδεσμο

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΚΑΚΩΣΗΣ

Ο συνηθέστερος μηχανισμός κάκωσης του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου είναι η άσκηση δύναμης στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος με κατεύθυνση προς τα πίσω και η διεθνής ορολογία του είναι ‘’dashboard injury”.

Στους αθλητές μπορεί να συμβεί από μια μεγάλη κάμψη του γόνατος πάνω στο οποίο πέφτει όλο το βάρος του σώματος. Αντιθέτως με τις κακώσεις του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου οι ασθενείς συνήθως δεν αισθάνονται κάποιο θόρυβο μέσα στην άρθρωσης τη στιγμή της κάκωσης και για τον λόγο αυτό δε μπορούν να περιγράψουν με σαφήνεια το τι έχει συμβεί.

 

Ρήξη του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου μετά από κάκωση.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

Τα τυπικά συμπτώματα που νιώθει ο ασθενής μετά από κάκωση του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου είναι:

• Πόνος και οίδημα (πρήξιμο), που συμβαίνουν αμέσως μετά τη κάκωση
• Δυσκαμψία του γόνατος, δυσκολία επιτέλεσης των κινήσεων λόγω του οιδήματος
• Δυσκολία στη βάδιση
• Αίσθημα αστάθειας στην άρθρωση

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η λήψη λεπτομερούς ιστορικού για τον μηχανισμό της κάκωσης καθώς και η κλινική εξέταση αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο για τη διάγνωση της ρήξης του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου.

Κατά την κλινική εξέταση ο Ορθοπαιδικός θα εξετάσει κατά πόσο η κνήμη μετακινείται προς τα πίσω σε σχέση με το μηρό, παράδοξα σε σύγκριση με το υγιές γόνατο.

Οπωσδήποτε πρέπει να γίνει έλεγχος για τυχόν επιπλέον τραυματισμούς όπως οι υπόλοιποι σύνδεσμοι του γόνατος καθώς και οι μηνίσκοι. Ο απλός ακτινολογικός έλεγχος θα ελέγξει για την ύπαρξη κατάγματος ή εξαρθρήματος.

Κλινική εξέταση του γόνατος.  Ο Ορθροπαιδικός ελέγχει την ακεραιότητα του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου σπρώχνοντας με δύναμη τη κνήμη προς τα πίσω.

Κλινική εξέταση της σταθερότητας του γόνατος.  Στο βίντεο διακρίνουμε την παράδοξα μεγάλη κίνηση της κνήμης σε σχέση με το μηρό το οποίο υποδηλώνει τη ρήξη του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου.

Ακτινολογικός έλεγχος:  φυσιολογική πλάγια θέση της άρθρωσης του γόνατος στο οποίο ασκείται ταυτόχρονα προς τα πίσω πίεση της κνήμης.  Η κνήμη παραμένει στη θέση της δίχως να μετατοπίζεται σε σχέση με το μηρό.

Ακτινολογικός έλεγχος:  Φανερή η οπίσθια μετατόπιση της κνήμης σε σχέση με το μηρό που οφείλεται σε ρήξη του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου. 

Η μαγνητική τομογραφία αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για τον έλεγχο της ακεραιότητας των μαλακών μορίων όπως οι σύνδεσμοι, οι μηνίσκοι και οι αρθρικοί χόνδροι.


Το βέλος δείχνει τη ρήξη του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου.  

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΘΕΡΑΠΕΙΑ: 

Συντηρητική αγωγή

Οι μεμονωμένες ρήξεις του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου (ΟΧΣ), συνήθως δεν απαιτούν χειρουργική αντιμετώπιση. Η σχετικά καλοήθης φύση της κάκωσης οφείλεται στο ότι διατηρούνται σταθεροποιητικά στοιχεία που συγκρατούν την άρθρωση του γόνατος. Μερικές φορές η κάκωση προκαλεί απόσπαση από το σημείο κατάφυσης του συνδέσμου στη κνήμη και η αναμονή μερικού χρονικού διαστήματος επιτρέπει την επούλωση του κατάγματος.

Η θεραπεία της οξείας ρήξης του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου εστιάζεται στην ελάττωση του πόνου και τον περιορισμό του μετατραυματικού οιδήματος. Ανάπαυση, ανάρροπη θέση του σκέλους, παγοθεραπεία και φαρμακοθεραπεία με παρακεταμόλη βοηθάν στον περιορισμό των οξέων συμπτωμάτων.

Οι τελευταίας τεχνολογίας λειτουργικοί νάρθηκες έχουν ως στόχο τη πρόληψη της μετατόπισης της κνήμης προς τα πίσω (κύρια λειτουργία του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου), η κλινική τους όμως αποτελεσματικότητα δεν έχει αποδειχθεί.

   

Λειτουργικός νάρθηκας για τη ρήξη του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου.

Η φυσικοθεραπεία χρησιμοποιεί διάφορα μέσα για την επαναφορά του γόνατος. Παγοθεραπεία, ηλεκτροθεραπεία, υπέρηχους και κυρίως κινησιοθεραπεία η οποία έχει ως στόχο την ενδυνάμωση του τετρακέφαλου μυ. Η ενδυνάμωση του τετρακέφαλου μυ ουσιαστικά αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της συντηρητικής αγωγής διότι ο δυνατός τετρακέφαλος μυς δεν επιτρέπει την παράδοξη προς τα πίσω μετακίνηση της κνήμης.
Αρχικά μερική φόρτιση του πάσχοντος σκέλους και η χρήση βακτηριών (πατερίτσες) κλείνουν τη πρώτη φάση του θεραπευτικού πλάνου.

Μελέτες έχουν δείξει ότι παρατεταμένη συντηρητική αγωγή σε ασθενείς που πρέπει να αντιμετωπιστούν με αρθροσκοπική μέθοδο μπορεί να οδηγήσει σε εμφάνιση πρόωρης οστεοαρθρίτιδας στον έσω μηριαίο κόνδυλο καθώς και στην επιγονατίδα.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΘΕΡΑΠΕΙΑ: 

Η αρθροσκοπική ανακατασκευή της ρήξης του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου εφαρμόζεται σε ασθενείς με ολική ρήξη του συνδέσμου ο οποίος εμφανίζει λειτουργικές δυσκολίες κατά τη διάρκεια των ανατομικών κινήσεων και των καθημερινών δραστηριοτήτων. Επίσης ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης αποτελεί η πολλαπλή ρήξη των συνδέσμων του γόνατος π.χ. ρήξη του οπίσθιου χιαστού μαζί με ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου ή με ρήξη του έξω πλαγίου συνδέσμου, εξάρθρημα του γόνατος κ.α.

Έχουν αναπτυχθεί πολλές χειρουργικές τεχνικές για την αντιμετώπιση της ρήξης του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου και ο κύριος στόχος αυτών είναι η αποκατάσταση της φυσιολογικής ανατομίας του συνδέσμου.

Τα μοσχεύματα που χρησιμοποιούνται για την αναδημιουργία του συνδέσμου είναι:

Αυτομοσχεύματα. Ο τένοντας του επιγονατιδικού ή του τετρακεφάλου μυός καθώς και οι τένοντες του ημιτενοντώδη μυ και του ισχνού προσαγωγού αποτελούν σήμερα την συνηθέστερη επιλογή παγκοσμίως. Τα μοσχεύματα αυτά λαμβάνονται κατά τη διάρκεια της επέμβασης από τον ίδιο τον ασθενή και για τον λόγο αυτό έχουν απόλυτη συμβατότητα μ’ αυτόν.

Αλλομοσχεύματα. Η χρήση αλλομοσχευμάτων (ανθρώπινων πτωματικών μοσχευμάτων) είναι ιδιαίτερα διαδεδομένο στις Ηνωμένες Πολιτείες αλλά και στην Ευρώπη. Συνήθως αποτελεί επιλογή σε περιπτώσεις στις οποίες υπάρχουν πολυσυνδεσμικές βλάβες στο γόνατο (ρήξη οπίσθιου χιαστού μαζί με ρήξη πρόσθιου χιαστού και έξω πλάγιου συνδέσμου).

Λήψη αυτομοσχευμάτων ημιτενοντώδη μυ και ισχνού προσαγωγού από την κνήμη του ασθενούς.

Αυτομοσχεύματα ημιτενοντώδους μυός και ισχνού προσαγωγή έτοιμα για επεξεργασία

Το μόσχευμα είναι έτοιμο για τοποθέτηση στο γόνατο του ασθενή.  (Αυτομόσχευμα ημιτενοντώδη μυ και ισχνού προσαγωγού).

Προετοιμασία του αλλομοσχεύματος του Αχιλλείου τένοντα για τη δημιουργία του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου.

Το αλλομόσχευμα έχει πλέον διαμορφοθεί και είναι έτοιμο να τοποθετηθεί στο γόνατο του ασθενούς.

ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

Η αρθροσκοπική πλαστική του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου αποτελεί τη πιο σύγχρονη χειρουργική μέθοδο αντιμετώπισης παγκοσμίως και είναι η εξέλιξη της παλαιάς εφαρμοζόμενης ανοιχτής χειρουργικής επέμβασης.
 

Αρθροσκόπηση του γόνατος .  Ο οπίσθιος χιαστός είναι απών (κόκκινος κύκλος), λόγω της ρήξης αυτού πριν από μεγάλο χρονικό διάστημα.

Αρθροσκοπική αντιμετώπιση της ρήξεως του οπισθίου χιαστού συνδέσμου. Η δημιουργία οπίσθιας έσω επικουρικής πύλης ειδόδου στην άρθρωση είναι αναγκαία.

Τα πλεονεκτήματα είναι:

• λιγότερος χειρουργικός χρόνος
• μικρότερη παραμονή στην κλινική
• λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος
• γρηγορότερη αποκατάσταση του ατόμου
• γρηγορότερη επαναφορά στις δραστηριότητές του

Ο στόχος της επέμβασης είναι να αποκαταστήσει την σταθερότητα της άρθρωσης έτσι ώστε να αποτραπεί το δυνατόν ο κίνδυνος πρόωρης εκφύλισης (οστεοαρθρίτιδα) και να επαναφέρει το άτομο το συντομότερο δυνατό στη καθημερινή του δραστηριότητα.

Αρχικά διενεργείται η αρθροσκόπηση του γόνατος και η επιβεβαίωση της ρήξης του συνδέσμου καθώς και ο έλεγχος για επιπρόσθετα προβλήματα όπως ρήξη του μηνίσκου, βλάβες του αρθρικού χόνδρου κ.α.
Ακολουθεί η λήψη του αυτομοσχεύματος και η ειδική προετοιμασία αυτού.

Ο Ορθοπαιδικός προετοιμάζει την άρθρωση για να δεχθεί το μόσχευμα, διανοίγοντας τις οστικές σήραγγες (μία στο μηρό και μία στη κνήμη), σε συγκεκριμένα σημεία τα οποία εξασφαλίζουν την ανατομική τοποθέτηση του μοσχεύματος. Μέσα από τις σήραγγες θα περάσει και θα σταθεροποιηθεί το μόσχευμα με ειδικό σύστημα στον μηρό και με απορροφήσιμο κοχλία στη κνήμη. Η απόλυτη εφαρμογή των κανόνων κατά τη διάνοιξη των οστικών σηράγγων, αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο για την επιτυχία της επέμβασης.

Η διάρκεια της αρθροσκοπικής επέμβασης δεν ξεπερνά τη μία ώρα και γίνεται με γενική ή ραχιαία αναισθησία. Ο ασθενής παραμένει στη κλινική 24 ώρες έτσι ώστε να λάβει όλη τη νοσηλευτική και ιατρική μετεγχειρητική φροντίδα.

Καθαρισμός της επιφάνειας του έξω μηριαίου κονδύλου από το κολόβωμα του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου.

Προετοιμασία του οστού για να γίνει η τοποθέτηση του αυτομοσχεύματος

Ο ακτινολογικός έλεγχος κατά τη διάρκεια της αρθροσκόπισης βοηθά τον Ορθοπαιδικό για να ελέγχξει την πορεία των σηράγγων που θα ανοίξει στα οστά της κνήμης και του μηρού.  Μέσα από τις διανοιχθείσες σήραγγες θα τοποθετηθεί το μόσχευμα του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου.

Εφαρμογή του αυτομοσχεύματος και πέρασμα αυτού από τις σηραγγες της κνήμης και του μηρού.

Δοκιμασία σταθερότητας του αυτομοσχέυματος. 

Το αυτομόσχευμα του οπίσθιου χιαστού σύνδεσμου (δεξιό μέρος της εικόνας) έχει τοποθετηθεί.   Επίσης φαίνεται και ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος (αριστερό μέρος της εικόνας).

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ: 

Το πρόγραμμα της φυσικοθεραπείας βοηθά στην γρηγορότερη αποκατάσταση της μυϊκής ισχύος και του εύρους κίνησης της άρθρωσης. Άμεσα μετεγχειρητικά το γόνατο τοποθετείται σε ειδικό λειτουργικό νάρθηκα ο οποίος ασφαλίζεται αρχικά στη πλήρη έκταση. Η κνήμη υποστηρίζεται με τον τρόπο αυτό ώστε να μη μετακινηθεί προς την οπίσθια κατεύθυνση. Ο ασθενής βαδίζει με την υποβοήθηση βακτηριών (πατερίτσες) και τις πρώτες ημέρες πατά μόνο στα δάκτυλα του ποδιού δίχως ουσιαστικά να φορτίζει καθόλου το χειρουργημένο σκέλος.

Η φυσικοθεραπεία ξεκινά τη 2-3 μετεγχειρητική ημέρα και περιλαμβάνει παγοθεραπεία για τον έλεγχο του οιδήματος και του πόνου και πρόγραμμα ασκήσεων για τη βελτίωση της κινητικότητας της άρθρωσης.
Η εκγύμναση εστιάζεται κυρίως στον τετρακέφαλο μυ και σχεδόν καθόλου στους οπίσθιους μηριαίους μυς την άμεση περίοδο μετά το χειρουργείο. Ισομετρικές ασκήσεις που περιλαμβάνουν την άρση του άκρου τεντωμένου προς τα πάνω καθώς και συσπάσεις του τετρακέφαλου αρχίζουν τη πρώτη μέρα. Ασκήσεις για τη βελτίωση του εύρους κίνησης της άρθρωσης ξεκινούν τη δεύτερη ως τέταρτη εβδομάδα και αυτό εξαρτάται από τη σοβαρότητα της κάκωσης και τον τρόπο που αντιμετωπίστηκε.