ΡΗΞΗ ΜΗΝΙΣΚΟΥ

Η ρήξη του μηνίσκου του γόνατος αποτελεί μια από τις συχνότερες κακώσεις στους αθλητές αλλά όχι μόνο σ’ αυτούς. Οι μηνίσκοι είναι ινοχόνδρινες ανθεκτικές κατασκευές που παίζουν σημαντικό ρόλο στην εμβιομηχανική της άρθρωσης του γόνατος. Λειτουργούν ως μηχανικός σύνδεσμος που επιτρέπει την καλύτερη κατανομή των φορτίων στις αρθρικές επιφάνειες του μηρού και της κνήμης, απορροφά τους κραδασμούς που ασκούνται σε αυτές και επιπλέον συμβάλει στη σταθερότητα του γόνατος. Το 60% των φορτίων της άρθρωσης περνά δια μέσω των μηνίσκων.

ΑΙΤΙΑ

Οι μηνίσκοι είναι επιρρεπής στους τραυματισμούς καθώς και τις εκφυλιστικές διεργασίες. Τα αίτια που μπορούν να προκαλέσουν ρήξη του μηνίσκου είναι:
• ακραίες κινήσεις όπως στροφές του γόνατος με σταθεροποιημένο το πέλμα
• πολύ μεγάλη κάμψη της άρθρωσης μπορούν να προκαλέσουν βλάβη δημιουργώντας μικρές ή μεγάλες ρήξεις.
• άμεση κάκωση (χτύπημα)

ΣΥΜΠΤΩΜΟΤΟΛΟΓΙΑ

Ο ασθενής μπορεί να εμφανίσει:

• ελαφρύ έως έντονο πόνο άμεσα ο οποίος μπορεί να υποχωρήσει με το πέρας των ημερών σε περιπτώσεις μικρής ρήξης,
• οίδημα του γόνατος το οποίο εμφανίζεται συνήθως μετά από 12-24 ώρες
• εμπλοκή της άρθρωσης σε κάμψη σε περιπτώσεις μεγάλης ρήξης.
• αίσθημα αστάθειας της άρθρωσης
• απώλεια του πλήρους εύρους της κίνησης

Ο τραυματισμένος μηνίσκος αποτελεί ουσιαστικά ένα ενδαρθρικό ξένο σώμα που αν δεν αντιμετωπιστεί εγκαίρως θα προκαλέσει βλάβες στους αρθρικούς χόνδρους δηλαδή πρόωρη οστεοαρθρίτιδα.

Aρθροσκοπική απεικόνιση του φυσιολογικού, ακέραιου μηνίσκου

Aρθροσκοπική απεικόνιση ρήξης του μηνίσκου

Aρθροσκοπική απεικόνιση αποσπασθέντος τμήματος της ρήξης του μηνίσκου.

  

Σχηματική απεικόνιση της ακτινωτής ρήξης του μηνίσκου


Σχηματική απεικόνιση της ρήξης ‘δίκην ράμφους παπαγάλου’
(Operative techniques 'Sports Knee Surgery'  M. Miller Saunders Elsevier Publications)

 
Σχηματική απεικόνιση της επιμήκους ρήξης του μηνίσκου


Σχηματική απεικόνιση ρήξης μηνίσκου με μετατόπιση του τμήματος


Σχηματική απεικόνιση ρήξης μηνίσκου ‘δίκην λαβής κάδου’ η οποία συνήθως προκαλεί και εμπλοκή στη φυσιολογική λειτουργεία της άρθρωσης

Μετά τον τραυματισμό πρέπει να σταματήσει κάθε δραστηριότητα να τοποθετηθεί πάγος πέριξ της πάσχουσας άρθρωσης.
Η επίσκεψη στον εξειδικευμένο Ορθοπαιδικό Χειρουργό θα πρέπει να γίνει το συντομότερο δυνατό ώστε με τη κλινική εξέταση καθώς και με τον παρακλινικό έλεγχο (ακτινογραφία, μαγνητική τομογραφία), να καθοριστεί το είδος της κάκωσης και να σχεδιαστεί το θεραπευτικό πλάνο.


Μαγνητική τομογραφία ρήξης του οπίσθιου κέρατος του έσω μηνίσκου (κόκκινος κύκλος)


Μαγνητική τομογραφία ρήξη του πρόσθιου κέρατος του μηνίσκου (μαύρος κύκλος)


Ρήξη έσω μηνίσκου 'δίκην λαβής κάδου' - 'bucket handle meniscal tear'-.  Το πράσινο βέλος δείχνει την τυπική εικόνα του τύπου αυτού της ρήξης του μηνίσκου.  Το κόκκινο βέλος δείχνει τον ακέραιο οπίσθιο χιαστό σύνδεσμο.

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΘΕΡΑΠΕΙΑ: 

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Το πώς ο εξειδικευμένος Ορθροπαιδικός χειρουργός θα αντιμετωπίσει τη κάκωση του μηνίσκου εξαρτάται από τον τύπο της ρήξης, το μέγεθος καθώς και τη περιοχή.
Το έξω τριτημόριο του μηνίσκου διαθέτει πλούσια αιμάτωση το οποίο σημαίνει και μεγάλο δυναμικό επούλωσης (αρθροσκοπική συρραφή του μηνίσκου). Η επιμήκης ρήξη αποτελεί χαρακτηριστικό παράδειγμα.
Αντίθετως τα δύο κεντρικότερα τριτημόρια του μηνίσκου δεν διαθέτουν καθόλου αιμάτωση άρα δεν διαθέτουν και επουλωτική δυνατότητα. Τα τμήματα αυτά δεν δύναται να συρραφούν και συνήθως αφαιρούνται.
Αν η ρήξη του μηνίσκου είναι πολύ μικρή και υπάρχει σαφής υποχώρηση των συμπτωμάτων (πόνος, οίδημα) τότε αντιμετωπίζεται με συντηρητική αγωγή η οποία περιλαμβάνει:

• Ανάπαυση
• Παγοθεραπεία διάρκειας 10 λεπτών πολλές φορές την ημέρα
• Φυσικοθεραπεία η οποία έχει ως στόχο την ενδυνάμωση των μυικών ομάδων του γόνατος καθώς και την αποκατάσταση του πλήρες εύρους κίνησης.
• αντιφλεγμονώδη φαρμακευτική αγωγή αν υπάρχει ειδικός λόγος

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΘΕΡΑΠΕΙΑ: 

ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Τα προηγούμενα χρόνια ως και σήμερα στις ρήξεις των μηνίσκων η μερική ή η υφολική μηνισκεκτομή αποτελούσε τη μόνη λύση. Η αφαίρεση όμως τμήματος του μηνίσκου αποτελεί ουσιαστικά αφαίρεση ενός σημαντικού παράγοντα προστασίας του αρθρικού χόνδρου προκαλώντας πρόωρη φθορά αυτού για δύο λόγους:

• δημιουργείται ανάπτυξη μεγάλων εστιακών δυνάμεων μεταξύ των χόνδρων μηρού και κνήμης στο σημείο του ελλείμματος του μηνίσκου και
• αναπτύσσεται μεγαλύτερη και παράδοξη μετακίνηση των οστών μεταξύ τους.

Η εξέλιξη της βιοτεχνολογίας των συνθετικών μοσχευμάτων καθώς και η τελειοποίηση των αρθροσκοπικών τεχνικών και εργαλείων, έδωσε την ευκαιρία σήμερα στους εξειδικευμένους Ορθοπαιδικούς Χειρουργούς να διενεργούν μεταμοσχεύσεις μηνίσκων (συνθετικών ή αλλομοσχευμάτων) αποκαθιστώντας με τον τρόπο αυτό το έλλειμμα που αφήνει η εκτομή του μηνίσκου αποφεύγοντας τη πρόωρη φθορά και την ανάπτυξη οστεοαρθρίτιδας.

Οι ρήξεις των μηνίσκων αντιμετωπίζονται:

• με συρραφή και διατήρηση του αποσπασθέντος τμήματος (εάν το τμήμα διατηρείται σε καλή κατάσταση), όπου αυτό είναι δυνατό και αποτελεί την ιδανική λύση και αντιμετώπιση,
• μερική ή υφολική μηνισκεκτομή δηλαδή αφαίρεση του σπασμένου τμήματος και ομαλοποίηση των εναπομεινάντων χειλέων.
• μεταμόσχευση μηνίσκου από πτωματικό δότη (αλλομόσχευμα)
• μεταμόσχευση συνθετικού μηνίσκου. Ο συνθετικός μηνίσκος αποτελεί την τελευταία εξέλιξη της βιοτεχνολογίας και της Ορθοπαιδικής χειρουργικής των Αθλητικών Κακώσεων παγκοσμίως και ουσιαστικά αποτελεί το ικρίωμα πάνω στο οποίο θα αναπτυχθεί ο νέος μηνίσκος του ασθενούς.

ΑΡΘΟΣΚΟΠΙΚΗ ΜΗΝΙΣΚΕΚΤΟΜΗ

Η αρθροσκοπική μηνισκεκτομή έχει ένδειξη σε ασθενείς με ρήξη του μηνίσκου και πόνο στο γόνατο καθώς και μηχανικά συμπτώματα όπως εμπλοκή και αστάθεια της άρθρωσης. Αρχικά γίνεται αξιολόγηση για το κατά πόσο είναι δυνατή η συρραφή του μηνίσκου. Πολλές φορές λόγο της φύσης της ρήξης η συρραφή δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί. Το σπασμένο τμήμα αφαιρείται προσεχτικά και το εναπομείναν τμήμα ομαλοποιείται δημιουργώντας ένα φυσιολογικό υπόστρωμα κίνησης της άρθρωσης.


Αρθροσκοπικά εργαλεία.

Σχεδιασμός των ανατομικών - οδηγών σημείων της άρθροσκόπησης του γόνατος.

Αρθροσκόπηση του γόνατος.

Αρθροσκοπική μηνισκεκτομή.

  

Αρθροσκοπική απεικόνιση εκφυλιστικής ρήξης του μηνίσκου

Αρθροσκοπική απεικόνιση μηνισκεκτομής


Αρθροσκοπική απεικόνιση ρήξης μηνίσκου ‘δίκην λαβής κάδου’

Αρθροσκοπική απεικόνιση υφολικής μηνισκεκτομής

ΣΥΡΡΑΦΗ ΤΟΥ ΜΗΝΙΣΚΟΥ

Σε πολλές περιπτώσεις η συρραφή του μηνίσκου αποτελεί την ιδανική λύση για τον ασθενή, επιτρέποντας την επούλωση του και ουσιαστικά την οριστική θεραπεία του.
Η εξέλιξη των αρθροσκοπικών τεχνικών και των υλικών επιτρέπουν σήμερα στον εξειδικευμένο Ορθοπαιδικό Χειρουργό να συρράψει του μηνίσκους με διαφόρους τρόπους ανάλογα το είδος της ρήξης καθώς και την ανατομική τους περιοχή.

 

 

 

Σχηματική αναπαράσταση της συρραφής του μηνίσκου με ειδικό στυλεό και την μέθοδο all inside.
(Operative techniques 'Sports Knee Surgery' M. Miller, Saunders Elsevier Publications)

Αρθροσκοπική απεικόνιση στειλεού συρραφής του μηνίσκου.

Αρθροσκοπική εικόνα συρραφής μηνίσκου.

 

 

Σχηματική απεικόνηση της συρραφής του μηνίσκου με τη μέθοδο outside in.
(Operative techniques 'Sports Knee Surgery' M. Miller, Saunders Elsevier Publications)

Aρθροσκοπική απεικόνηση συρραφής μηνίσκου με τη μέθοδο outside in.

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΜΗΝΙΣΚΟΥ (ΑΛΛΟΜΟΣΧΕΥΜΑ)

Η μεταμόσχευση του μηνίσκου αποτελεί μια εξειδικευμένη χειρουργική επέμβαση που εφαρμόζεται παγκοσμίως σε ειδικά κέντρα. Η λήψη του μοσχεύματος γίνεται από πτωματικό δότη και αφού δεχθεί την κατάλληλη επεξεργασία και ειδικούς ελέγχους μπορεί να μεταμοσχευθεί σε άτομο με προηγηθείσα υφολική αφαίρεση του δικού του μηνίσκου.

Τα κριτήρια για να γίνει μεταμόσχευση μηνίσκου περιλαμβάνουν:
• επίμονο άλγος κατά την κίνηση του γόνατος
• απώλεια περισσότερο του μισού μηνίσκου από προηγηθείσα αρθροσκοπική μηνισκεκτομή
• αδυναμία συρραφής του μηνίσκου λόγω μεγάλης καταστροφής του
• ο αρθρικός χόνδρος της άρθρωσης να μην έχει επηρεαστεί σε μεγάλο βαθμό
(εγκατεστημένη οστεοαρθρίτιδα αποτελεί αντένδειξη για μεταμόσχευση)
• ασθενής δραστήριος ηλικίας κάτω των 55 ετών
• ασθενής κανονικού σωματικού βάρους

Η ύπαρξη σωστής ευθυγράμμισης του σκέλους καθώς και η ακεραιότητα των συνδέσμων της άρθρωσης του γόνατος αποτελούν προϋποθέσεις για την επιτυχία της επέμβασης. Σε περίπτωση συνοδών κακώσεων π.χ. ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου γίνεται ταυτόχρονη πλαστική αυτού.
Η κλινική εξέταση του ασθενούς που θα διενεργήσει ο Ορθοπαιδικός, ο ακτινολογικός έλεγχος καθώς και ο έλεγχος της άρθρωσης με μαγνητική τομογραφία θα καθορίσουν και το θεραπευτικό πλάνο.
Ο στόχος της μεταμόσχευσης του μηνίσκου αποτελεί η ανακούφιση του ασθενούς από τον πόνο καθώς και η προστασία από τις εμβιομηχανικές συνέπειες της έλλειψης του μηνίσκου (πρόωρη οστεοαρθροπάθεια).

Tμήμα γόνατος (πτωματικό), που περιλαμβάνει τον μηνίσκο ο οποίος και αφαιρείται με ειδικές τεχνικές

Παρασκευή και προετοιμασία του αλλομοσχεύματος του μηνίσκου το οποίο είναι έτοιμο να τοποθετηθεί στο γόνατο του ασθενούς.

Εφαρμογή του μηνίσκου στην άρθρωση του γόνατος και συγκράτηση του σε συγκεκριμένα σημεία.
(Master techniques in Orthopaedic Surgery  'Knee Reconstruction'   Third Edition, Douglas Jackson editor, Wolters Kluwer
Lippicnott Williams & Wilkins).

Συρραφή του αλλομοσχεύματος στον αρθρικό θύλακο του ασθενούς με πολλαπλά ράμματα.
(Master techniques in Orthopaedic Surgery  'Knee Reconstruction'   Third Edition, Douglas Jackson editor, Wolters Kluwer
Lippicnott Williams & Wilkins).

Τοποθέτηση και συρραφή του αλλομοσχεύματος

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΣΥΝΘΕΤΙΚΟΥ ΜΗΝΙΣΚΟΥ

Μετά από μακροχρόνια έρευνα και με τη συνεργασία κορυφαίων ειδικών, δημιουργήθηκε το συνθετικό ικρίωμα του μηνίσκου που αποτελεί το επόμενο βήμα στη χειρουργική του γόνατος. Ο συνθετικός μηνίσκος αποτελείται από ένα συνθετικό βιοαποικοδομήσιμο πολυμερές που με την ειδική κυψελοειδή διάταξη του, επιτρέπει την εισροή αίματος στο εσωτερικό του παρέχοντας θέσεις για την ανάπτυξη νέων κυττάρων δημιουργώντας προϋποθέσεις επουλωτικής διεργασίας και δημιουργία νέου μηνισκικού ιστού.

Μετά την αφαίρεση του κατεστραμμένου τμήματος του μηνίσκου τοποθετείται με απόλυτη ακρίβεια το συνθετικό ικρίωμα και συρράπτεται με ειδικές τεχνικές. Με το πέρας του χρόνου νέος ιστός αναπτύσσεται δια μέσω του ικριώματος αντικαθιστώντας το σταδιακά. Το ικρίωμα απορροφάται από τον οργανισμό και στη θέση του πια υπάρχει νέος μηνίσκος.

Τα πλεονεκτήματα που μας προσφέρει η διαδικασία αυτή είναι:

• φυσιολογικό εύρος κίνησης της άρθρωσης
• κίνηση της άρθρωσης δίχως πόνο
• αποφυγή ανάπτυξης πρόωρης οστεοαρθρίτιδας

Κλινικές μελέτες στους ανθρώπους ανέδειξαν βελτίωση της ποιότητας της ζωής τους καθώς επίσης και επαναφορά τους στην προ του τραυματισμού κατάσταση της υγείας του γόνατός τους

Συνθετικό ικρίωμα μηνίσκου.


 

Σχηματική απεικόνιση αρθροσκοπικής διεργασίας μεταμόσχευσης συνθετικού μηνίσκου.
α). αφαίρεση του σπασμένου τμήματος του μηνίσκου
β). το κενό που απέμεινε εκτιμάται και μετράται με ειδικό μετρητή

 

γ). τοποθέτηση του συνθετικού ικριώματος του μηνίσκου καλύπτοντας το κενό με ακρίβεια
δ). συρραφή του συνθετικού ικριώματος του μηνίσκου με ειδικά ράμματα


Ο συνθετικός μηνίσκος έχει τοποθετηθεί και έχει συρραφεί στη θέση του ελλείμματος

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ: 

ΜΗΝΙΣΚΕΚΤΟΜΗ

Άμεση κινητοποίηση του ασθενούς από την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα. Βάδιση με μερική φόρτιση του χειρουργημένου σκέλους με βακτηρίες (πατερίτσες) για δέκα ημέρες μετά το χειρουργείο. Κατά τη διάρκεια αυτών των ημερών η παγοθεραπεία για την αντιμετώπιση του αναμενόμενου μετεγχειρητικού οιδήματος και η εκτέλεση των ασκήσεων που ορίζει ο Ορθοπαιδικός ή ο φυσικοθεραπευτής για την ενδυνάμωση των μυϊκών ομάδων πλαισιώνουν τη πρώτη φάση αποθεραπείας.

Ο ασθενής βαδίζει κανονικά δίχως υποβοήθηση από τη δεύτερη εβδομάδα μετά το χειρουργείο.

 

ΣΥΡΡΑΦΗ ΜΗΝΙΣΚΟY

Ο στόχος της συρραφής του μηνίσκου είναι η επανασυγγόληση αυτού για αυτό το λόγο ο οργανισμός χρειάζεται χρονικό διάστημα 6-8 εβδομάδων. Στο διάστημα αυτό ο ασθενής δεν φορτίζει το χειρουργημένο κάτω άκρο και φορά ειδικό νάρθηκα στο γόνατο. Η εφαρμογή του νάρθηκα είναι σε 24ωρη βάση. Η βάδιση γίνεται με τη φόρτιση του υγιούς κάτω άκρου και τη χρήση βακτηριών (πατερίτσες) για 6 εβδομάδες.
Η επαναφορά στις επαγγελματικές ή αθλητικές δραστηριότητες θα χρειαστεί τουλάχιστον 2 μήνες. Ο Ορθοπαιδικός θα καθορίσει τον ακριβή χρόνο επαναφοράς του ασθενούς.

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΜΗΝΙΣΚΟΥ (ΑΛΛΟΜΟΣΧΕΥΜΑ)

Ο πρωταρχικός στόχος του μετεγχειρητικού προγράμματος αποκατάστασης είναι η αποφυγή της φόρτισης του χειρουργημένου κάτω άκρου διότι οι αύξηση των πιέσεων στο γόνατο μπορεί να διακόψει τη διεργασία επούλωσης και ενσωμάτωσης του ανθρώπινου αλλομοσχεύματος.

Ο ασθενής φορά ειδικό λειτουργικό νάρθηκα αμέσως μετά το χειρουργείο και συνεχίζει για 6 εβδομάδες. Η κάμψη του γόνατος επιτρέπεται ως τις 90º μέχρι τις πρώτες 4 εβδομάδες και αυξάνει 10º κάμψης κάθε εβδομάδα έως τις 135º. Τις πρώτες 3 εβδομάδες επιτρέπεται μόνο να ακουμπά τα δάκτυλα του ποδιού κατά τη βάδιση δίχως να φορτίζουν ουσιαστικά το χειρουργημένο κάτω άκρο. Σταδιακή αύξηση της φόρτισης στο 50% του σωματικού βάρους στις 4 εβδομάδες και στις 6 εβδομάδες μπορεί ο ασθενής να περπατά φορτίζοντας 100%. Οι βακτηρίες αποτελούν βασικό βοήθημα για αυτές τις πρώτες εβδομάδες.

Η ελαστικότητα και η ενίσχυση του τετρακέφαλου μυ με ειδικές ασκήσεις αρχίζουν αμέσως μετά το χειρουργείο. Στατικό ποδήλατο με ελαφρά αντίσταση ξεκινά στις 8 εβδομάδες καθώς πρόγραμμα βάδισης και κολύμβησης μπορεί να αρχίσει στις 9-12 εβδομάδες.
Επιστροφή σε ελαφρές αθλητικές δραστηριότητες επιτρέπεται μετά τους 12 μήνες. Οι ασθενείς συμβουλεύονται να μην ξεκινήσουν αθλητικές δραστηριότητες που απαιτούν έντονη σωματική επαφή.

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΣΥΝΘΕΤΙΚΟΥ ΜΗΝΙΣΚΟΥ

Η αποκατάσταση μετά τη χειρουργική επέμβαση μεταμόσχευσης συνθετικού μηνίσκου χρειάζεται αρκετό χρόνο διότι η ανάπτυξη ιστού μέσα στο ικρίωμα αποτελεί μια αργή διαδικασία. Η πλήρης φόρτιση στο χειρουργημένο κάτω άκρο επιτρέπεται μετά από 8-10 εβδομάδες ακολουθώντας ειδικό πρόγραμμα φυσικοθεραπείας.