ΡHΞΗ ΤΟΥ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ

Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος αποτελεί έναν από τους τέσσερις βασικούς συνδέσμους του γόνατος. Συμβάλει στη σταθερότητα και την ομαλή λειτουργία του. Η ρήξη του συνδέσμου αποτελεί τη συχνότερη συνδεσμική κάκωση της άρθρωσης και συμβαίνει κυρίως σε αθλητές κατά τη διάρκεια των δραστηριοτήτων τους αλλά συναντάται και σε τροχαία καθώς και σε εργατικά ατυχήματα.


Το 80% των ρήξεων δεν απαιτεί βίαιη σωματική επαφή αλλά συμβαίνει κατά τη διάρκεια ξαφνικής στρέψης του γόνατος πέραν κάποιου ορίου.

Τα τελευταία χρόνια έχει παρατηρηθεί μια αύξησης των ρήξεων του προσθίου χιαστού στα παιδιά και αυτό αιτιολογείται λόγω της εκτεταμένης συμμετοχής αυτών στα αθλήματα. Οι γυναίκες είναι περισσότερο ευπαθείς στον συγκεκριμένο τραυματισμό. Το γεγονός αυτό έως σήμερα δεν έχει αιτιολογηθεί ικανοποιητικά.

Πιθανολογείται ότι συμβάλουν η μικρότερη ισχύς των μυϊκών ομάδων που περιβάλουν την άρθρωση, η ανατομική της λεκάνης σε σχέση με τα κάτω άκρα καθώς και η γενικότερη συνδεσμική χαλαρότητα που προκαλούν οι γυναικείες ορμόνες.

Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος βρίσκεται στο εσωτερικό του γόνατος. Πήρε το όνομά του από την πορεία που διαγράφει μέσα στην άρθρωση και τη σχέση που έχει με τον οπίσθιο χιαστό.

Η κύρια λειτουργία του είναι να περιορίζει την πρόσθια ολίσθηση της κνήμης σε σχέση με το μηρό καθώς και να ελέγχει την υπέρμετρη στροφική λειτουργία της άρθρωσης.

Ανατομική των συνδέσμων του γόνατος. 
 

Σχηματική απεικόνιση της κινηματικής του γόνατος,  Ο ρόλος του πρόσθιου και οπίσθιου χιαστού συνδέσμου.


Το κόκκινο βέλος δείχνει τον ακέραιο πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο έτσι όπως απεικονίζεται στην μαγνητική τομογραφία του γόνατος

Σχηματική απεικόνιση του γόνατος με  τα ανατομικά στοιχεία της άρθρωσης. Στο κέντρο της εικόνα βρίσκεται ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος (anterior cruciate ligament). 


Σχηματική απεικόνιση της ρήξης του προσθίου χιαστού συνδέσμου.

 

ΑΙΤΙΑ

Ο ρήξη του πρόσθιου χιαστού μπορεί να συμβεί:

* · με τη γρήγορη και απότομη αλλαγή της κατεύθυνσης
* · απότομο σταμάτημα ενώ τρέχουμε
* · κατά τη διάρκεια της προσγείωσης μετά από ένα άλμα
* · άμεση βίαιη επαφή

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

Κατά τη στιγμή της ρήξης του συνδέσμου μπορεί να ακουστεί ένας χαρακτηριστικός θόρυβος μέσα από την άρθρωση. Ο ασθενής συνήθως εμφανίζει:

· πόνο και οίδημα στο γόνατο (πρήξιμο)

· απώλεια του πλήρους εύρους κίνησης της άρθρωσης

· ευαισθησία στην ψηλάφηση

· δυσκολία στη προσπάθεια βάδισης

Εάν ο αθλητής παρά την σοβαρή κάκωση που υπέστη προσπαθήσει να συνεχίσει την άθληση τότε υπάρχει κίνδυνος λόγω της αστάθειας του γόνατος να προκαλέσει βλάβη και σ’ άλλα στοιχεία όπως οι μηνίσκοι και ο αρθρικός χόνδρος.

Για τον λόγο αυτό πρέπει να σταματήσει κάθε περαιτέρω δραστηριότητα και να τοποθετήσει πάγο καθώς και να σηκώσει το πάσχον άκρο ψηλά (υψηλότερα από το επίπεδο της καρδιάς) ώστε να αντιμετωπιστεί το επερχόμενο οίδημα.

Η επίσκεψη στον εξειδικευμένο Ορθοπαιδικό Χειρουργό θα πρέπει να γίνει το συντομότερο δυνατό ώστε με τη κλινική εξέταση καθώς και με τον παρακλινικό έλεγχο (ακτινογραφία, μαγνητική τομογραφία), να καθοριστεί το είδος της κάκωσης και να σχεδιαστεί το θεραπευτικό πλάνο.

Kλινική εξέταση – μέτρηση αστάθειας του γόνατος, λόγω ρήξης προσθίου χιαστού συνδέσμου, με ειδικό εξάρτημα (ROLIMETER) .

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Ο Ορθοπαιδικός μετά τη λήψη ενός πλήρους ιστορικού σε σχέση με τη κάκωση αλλά και τη γενικότερη υγεία του παιδιού θα προχωρήσει σε μια λεπτομερής κλινική εξέταση του πάσχοντος γόνατος.

Η εξέταση θα καθορίσει τη φύση του προβλήματος και ουσιαστικά θα θέσει τη διάγνωση. Η ακτινογραφία και η μαγνητική τομογραφία θα ολοκληρώσουν τον έλεγχο και θα επιβεβαιώσουν τη διάγνωση.

Η εξέταση της άρθρωσης με μαγνητική τομογραφία θεωρείται απαραίτητη αφού έχει τη ικανότητα λεπτομερούς απεικόνισης της ανατομίας της, δίνοντας τη δυνατότητα στον Ορθοπαιδικό να αξιολογήσει όλες τις δομές της.

Συνοδοί τραυματισμοί που συναντώνται είναι:

• ρήξη του μηνίσκου
• βλάβη στον αρθρικό χόνδρο
• απόσπαση οστικού τμήματος στο σημείο κατάφυσης του συνδέσμου στη κνήμη
• πολλαπλές ρήξεις συνδέσμων (έξω πλάγιος, έσω πλάγιος, οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος) (σπάνιο).

Η ακριβής προεγχειρητική διάγνωση θα καθορίσει σε μεγάλο ποσοστό την επιτυχία της θεραπευτικής αντιμετώπισης.
 

 

 

 
Η κλινική εξέταση του γόνατος με ρήξη του προσθίου χιαστού συνδέσμου αποτελεί την πιο αξιόπιστη εξέταση για τη διαπίστωση της βλάβης.

 

 

ΡΗΞΗ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ

Η αύξηση της συμμετοχής των παιδιών στα αθλήματα αύξησε και τα ποσοστά των κακώσεων του γόνατος και όχι μόνον. Στο παιδί με το τραυματισμένο γόνατο που εμφανίζει ξαφνικό έντονο οίδημα (πρήξιμο), η ρήξη του πρόσθιου χιαστού συμβαίνει σε ποσοστό 10-65%. Στο ποσοστό αυτό συμπεριλαμβάνεται και η πιθανότητα ρήξης και άλλου συνδέσμου ή η απόσπαση οστικού τμήματος από τη κνήμη.

Η πλειονότητα των ρήξεων του προσθίου χιαστού συνδέσμου στα παιδιά συμβαίνει στην εφηβεία. Η προσπάθεια αντιμετώπισης των μικρών ασθενών συντηρητικά - δίχως αρθροσκοπική επέμβαση-, έχει φτωχά αποτελέσματα διότι θέτει σε κίνδυνο τους μηνίσκους και τον αρθρικό χόνδρο, λόγο της δημιουργούμενης αστάθειας, προδικάζοντας έτσι την πρόωρη εκφυλιστική διεργασία της άρθρωσης.

 

 

Ανατομική των οστών στη παιδική ηλικία. Διακρίνεται ο συζευκτικός χόνδρος από τον οποίο τα οστά λαμβάνουν την ανάπτυξή τους. 

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΘΕΡΑΠΕΙΑ: 

Η αντιμετώπιση της ρήξης του προσθίου χιαστού συνδέσμου καθορίζεται από την ηλικία και τις ανάγκες του κάθε ατόμου ξεχωριστά. Για παράδειγμα ένα νέο και δραστήριο άτομο αντιμετωπίζεται σωστότερα με αρθροσκοπική επέμβαση ενώ το ηλικιωμένο και χαμηλών απαιτήσεων άτομο μπορεί να αντιμετωπιστεί με την εφαρμογή ειδικού λειτουργικού νάρθηκα για περιορισμένο χρονικό διάστημα και πρόγραμμα φυσικοθεραπείας.

Η συντηρητική αγωγή μπορεί να αποτελέσει επιλογή σε:

• μερική ρήξη του συνδέσμου η οποία δεν προκαλεί αστάθεια στην άρθρωση
• ασθενείς με πλήρη ρήξη του συνδέσμου αλλά με μικρή σωματική δραστηριότητα και μικρές απαιτήσεις από το γόνατο, π.χ. μεγάλης ηλικίας άτομα.

Αμέσως μετά το τραυματισμό η παγοθεραπεία, εφαρμογή πάγου δηλαδή πέριξ της άρθρωσης για δέκα λεπτά κάθε μία ώρα για 48 ώρες, η ανάπαυση και η ανάρροπη θέση του σκέλους (τραυματισμένο κάτω άκρο ψηλά στηριζόμενο σε δύο μαξιλάρια), θα ανακουφίσουν από τα πρώτα συμπτώματα. Η εφαρμογή του λειτουργικού νάρθηκα προστατεύει την άρθρωση από την υπάρχουσα αστάθεια, στα πρώτα στάδια μετά τον τραυματισμό. Η χρήση βακτηριών (πατερίτσες) θα βοηθήσουν στην αποφόρτιση του πάσχοντος σκέλους μέχρι να υποχωρήσουν τα πρώτα συμπτώματα.

Η φυσικοθεραπεία με ειδικά προγράμματα επαναφοράς του πλήρους εύρους της κίνησης καθώς και ενδυνάμωσης των μυϊκών ομάδων πέριξ του γόνατος θα πλαισιώσουν το θεραπευτικό πλάνο.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΘΕΡΑΠΕΙΑ: 

ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Η αρθροσκοπική πλαστική του προσθίου χιαστού συνδέσμου αποτελεί τη πιο σύγχρονη χειρουργική μέθοδο αντιμετώπισης παγκοσμίως και είναι η εξέλιξη της παλαιάς εφαρμοζόμενης ανοιχτής χειρουργικής επέμβασης.

Τα πλεονεκτήματα είναι:

• λιγότερος χειρουργικός χρόνος
• μικρότερη παραμονή στην κλινική
• λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος
• γρηγορότερη αποκατάσταση του ατόμου
• γρηγορότερη επαναφορά στις δραστηριότητές του

Ο στόχος της επέμβασης είναι να αποκαταστήσει την σταθερότητα της άρθρωσης έτσι ώστε να αποτραπεί το δυνατόν ο κίνδυνος πρόωρης εκφύλισης (οστεοαρθρίτιδα) και να επαναφέρει το άτομο το συντομότερο δυνατό στη καθημερινή του δραστηριότητα.

Στα παιδιά σε ρήξεις του προσθίου χιαστού παλαιότερα υπήρχε αναμονή μέχρι να ολοκληρωθεί η ανάπτυξή τους για να γίνει η επέμβαση. Αυτό οδηγούσε συχνά στον επιπλέον τραυματισμό των μηνίσκων καθώς και του αρθρικού χόνδρου λόγω της υπάρχουσας αστάθειας, επιβαρύνοντας σοβαρά την υγεία του γόνατος του παιδιού μέχρι να χειρουργηθεί.

Σήμερα με την εξέλιξη των χειρουργικών τεχνικών, του εξοπλισμού και τη πολυετή διεθνή εμπειρία και γνώση, διενεργείται η αρθροσκοπική πλαστική του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου από την παιδική ηλικία θεραπεύοντας και προστατεύοντας με τον τρόπο αυτό την άρθρωση δίχως να επηρεαστεί η ανάπτυξη του σκέλους.

ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος αποτελείται από δυο ανατομικές δεσμίδες, την πρόσθια – έσω (AM bundle) και την οπίσθια – έξω (PL bundle) δεσμίδα. Η κάθε δεσμίδα λειτουργεί ξεχωριστά κατά τη διάρκεια της κίνησης της άρθρωσης.

Το μόσχευμα που χρησιμοποιείται ευρέως σήμερα για να δημιουργηθεί ένας νέος σύνδεσμος είναι ο ημιτενοντώδης μυς και ο ισχνός προσαγωγός (hamstrings) που λαμβάνεται από τον ίδιο τον ασθενή κατά τη διάρκεια της επέμβασης.
 


Σχηματική απεικόνιση των σημείων έκφυσης και κατάφυσης των δύο δεσμίδων του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου από το μηρό και τη κνήμη.


Σχηματική απεικόνιση του σημείου έκφυσης του προσθίου χιαστού συνδέσμου από το μηριαίο οστούν

Σχηματική απεικόνιση των σημείων κατάφυσης των δύο δεσμίδων του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου στη κνήμη.

Λήψη τενόντων του ημιτενοντώδους μυός και του ισχνού προσαγωγού μυός από τη σύστοιχη κνήμη για τη δημιουργία του μοσχεύματος του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου.

Προετοιμασία του μοσχεύματος του ημιτενοντώδη μύ το οποίο λαμβάνεται από τον ίδιο τον ασθενή.

Μέτρηση της διαμέτρου του μοσχεύματος γεγονός που θα καθορίσει τη διάμετρο των οστικών σηράγγων στο μηριαίο και τη κνήμη

Εναλλακτικά χρησιμοποιούνται τα εξής μοσχεύματα:

• τένοντας του τετρακέφαλου μυός από τον ίδιο τον ασθενή (αυτομόσχευμα)
• επιγονατιδικός τένοντας από τον ίδιο τον ασθενή (αυτομόσχευμα)
• πτωματικά αλλομοσχεύματα ημιτενοντώδους μυός, ισχνού προσαγωγού. Αχίλλειου ή επιγονατιδικού τένοντα
Το συνθετικό μόσχευμα σήμερα έχει ουσιαστικά εγκαταλειφτεί και χρησιμοποιείται μόνο σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις.

 

 

Σχηματική απεικόνιση λήψης του τένοντα του τετρακέφαλου μυός για τη δημιουργία μοσχεύματος προσθίου χιαστού συνδέσμου.

Αυτομοσχεύματα ημιτενοντώδους μυός και ισνού προσαγωγού.  Με ειδική προετοιμασία θα είναι έτοιμα να αντικαταστήσουν τον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο.



Προετοιμασία των τενόντων των οπισθίων μηριαίων για την ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου με τη μέθοδο της ανατομικής μονής δεσμίδας


Μόσχευμα προσθίου χιαστού συνδέσμου δημιουργούμενο από τον ημιτενοντώδη μυ και ισχνό προσαγωγό για την μέθοδο της διπλής δεσμίδας.


Μόσχευμα προσθίου χιαστού συνδέσμου δημιουργούμενο από τον τένοντα του τετρακέφαλου μυ

MEΘΟΔΟΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΜΟΝΗΣ ΔΕΣΜΙΔΑΣ

Δημιουργία σήραγγας στην κνήμη μέσα από την οποία θα περάσει το μόσχευμα και θα σταθεροποιηθεί με απορροφήσιμο κοχλία.  (Αρχείο Prof. Hans Paesler, ATOS Clinic  Heidelberg Germany)

Aρθροσκοπική πλαστική προσθίου χιαστού συνδέσμου.  Διάνοιξη σήραγγας στο μηριαίο οστούν.

Aρθροσκοπική πλαστική προσθίου χιαστού συνδέσμου.  Πέρασμα του αυτομοσχεύματος από τις σήραγγες και σταθεροποίηση αυτού.

Σχηματική αναπαράσταση εφαρμογής του μοσχεύματος του προσθίου χιαστού συνδέσμου σε ανατομική θέση.

Αποτελεί την πλέον εφαρμοσμένη αρθροσκοπική μέθοδο πλαστικής του προσθίου χιαστού συνδέσμου. Αρχικά διενεργείται η αρθροσκόπηση του γόνατος και η επιβεβαίωση της ρήξης του συνδέσμου καθώς και ο έλεγχος για επιπρόσθετα προβλήματα όπως ρήξη του μηνίσκου, βλάβες του αρθρικού χόνδρου κ.α.

Ακολουθεί η λήψη του αυτομοσχεύματος και η ειδική προετοιμασία αυτού.

Ο Ορθοπαιδικός προετοιμάζει την άρθρωση για να δεχθεί το μόσχευμα, διανοίγοντας τις οστικές σήραγγες (μία στο μηρό και μία στη κνήμη), σε συγκεκριμένα σημεία τα οποία εξασφαλίζουν την ανατομική τοποθέτηση του μοσχεύματος. Μέσα από τις σήραγγες θα περάσει και θα σταθεροποιηθεί το μόσχευμα με ειδικό σύστημα στον μηρό και με απορροφήσιμο κοχλία στη κνήμη.

Η απόλυτη εφαρμογή των κανόνων κατά τη διάνοιξη των οστικών σηράγγων, αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο για την επιτυχία της επέμβασης.
Η διάρκεια της αρθροσκόπησης δεν ξεπερνά τη μία ώρα και γίνεται με γενική ή ραχιαία αναισθησία.

Ο ασθενής παραμένει στη κλινική 24 ώρες έτσι ώστε να λάβει όλη τη νοσηλευτική και ιατρική μετεγχειρητική φροντίδα. Το χειρουργημένο σκέλος μπορεί να πατήσει την επομένη ημέρα του χειρουργείου με την υποβοήθηση των βακτηριών (πατερίτσες).

Σε 15 περίπου ημέρες η βάδιση γίνεται πλέον ελεύθερα δίχως υποβοήθηση.

Η φυσικοθεραπεία θα πλαισιώσει το θεραπευτικό πλάνο με ειδικά προγράμματα αποκατάστασης.

Αρθροσκοπική εικόνα φυσιολογικού πρόσθιου χιαστού συνδέσμου.

Αρθροσκοπική εικόνα ρήξης του προσθίου χιαστού συνδέσμου.

Αρθροσκοπική εικόνα μοσχεύματος προσθίου χιαστού συνδέσμου μετά το τέλος της επέμβασης

ΜΕΘΟΔΟΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΔΙΠΛΗΣ ΔΕΣΜΙΔΑΣ

Η μέθοδος της διπλής δεσμίδας αναπτύχθηκε τα τελευταία χρόνια και διαδόθηκε ευρέως. Η φιλοσοφία της τεχνικής βασίζεται στην ανακατασκευή των δυο ανατομικών δεσμίδων που έχει ο άθικτος πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος.

Το αυτομόσχευμα (ή αλλομόσχευμα) του τένοντα του ισχνού προσαγωγού και του ημιτενοντώδη μυ προετοιμάζεται το καθένα ξεχωριστά και εισάγεται σε διαφορετικές σήραγγες στο μηρό και τη κνήμη.
 
Η διαφορά στη τεχνική αυτή είναι ότι διανοίγονται δύο σήραγγες στο μηρό και δύο σήραγγες στη κνήμη ενώ στη τεχνική της ανατομικής μονής δεσμίδας διανοίγονται από μία αλλά σαφώς μεγαλύτερες .

Αρθροσκοπική εικόνα των δύο σηράγγων στο μηρό για να δεχθεί τις δύο δεσμίδες του μοσχεύματος του προσθίου χιαστού συνδέσμου.

Αρθροσκοπική εικόνα την μονής σήραγγας στο μηρό για να δεχθεί την επεξεργασμένη δεσμίδα των μοσχευμάτων του προσθίου χιαστού συνδέσμου.

ΑΜ= έσω-πρόσθια δεσμίδα, PL=έξω οπίσθια δεσμίδα.

Εικόνα του γόνατος. Αποκατάσταση της ρήξης του προσθίου χιαστού συνδέσμου με τη τεχνική της διπλής δεσμίδας

Υπάρχουν προϋποθέσεις και περιορισμοί για το ποια μέθοδο θα χρησιμοποιήσει ο Ορθοπαιδικός χειρουργός. Πρέπει να ληφθούν υπόψη τα παρακάτω:

• Ηλικία του ασθενούς
• Φύλο
• Διαστάσεις του γόνατος

Και οι δύο μέθοδοι προσφέρουν εξαιρετικά αποτελέσματα αφού επαναφέρουν στη φυσιολογική κίνηση στο γόνατο αυξάνοντας τη σταθερότητά του και κατ’ επέκταση τη δύναμή του. Ο γιατρός θα αποφασίσει κατά τη διάρκεια της αρθροσκόπησης ποιά τεχνική αρμόζει περισσότερο στην ανατομική του συγκεκριμένου γόνατος έτσι ώστε ο ασθενής να απολαύσει στο μέγιστο το ευεργέτημα της επέμβασης.

ΑΤΕΛΗΣ ΡΗΞΗ ΤΟΥ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ

Μέχρι το πρόσφατο παρελθόν η ατελής ρήξη του συνδέσμου ισοδυναμούσε και την ολοκληρωτική του αντικατάσταση. Ο χειρουργός θυσίαζε και αφαιρούσε το άθικτο τμήμα του συνδέσμου και έκανε ολική αντικατάσταση αυτού.

Σήμερα κατά τη διάρκεια της αρθροσκόπησης αξιολογείται η ρήξη και αντικαθίσταται μόνο η κομμένη δεσμίδα διατηρώντας την άθικτη δεσμίδα του χιαστού συνδέσμου στη θέση της.

Αυτό έχει ως αποτέλεσμα μια λιγότερο επεμβατική διεργασία για τον ασθενή ο οποίος θα έχει και μικρότερο χρόνο αποκατάστασης. Η μαγνητική τομογραφία του πάσχοντος γόνατος μπορεί να αναδείξει το είδος της ρήξης του συνδέσμου απεικονίζοντας με σαφήνεια τις ανατομικές του δομές.

Ανατομική απεικόνιση των δύο δεσμίδων του προσθίου χιαστού συνδέσμου (AM=anteromedial bundle = πρόσθια έσω δεσμίδα, PL = posterolateral bundle = oπίσθια έξω δεσμίδα)

Αρθροσκοπική εικόνα των δύο δεσμίδων του προσθίου χιαστού συνδέσμου.

Μαγνητική τομογραφία γόνατος (οβελιαία απεικόνηση)
a: ακέραιος πρόσθιος χιαστός. Λεπτομερής απεικόνιση των δύο δεσμίδων του συνδέσμου.
b: ρήξη της πρόσθιας – έσω δεσμίδας μόνον. Η οπίσθια - έξω δεσμίδα διατηρείται ακέραιη.
c: ρήξη της οπίσθιας – έξω δεσμίδας. Η πρόσθια – έσω δεσμίδα διατηρείται ακέραιη.

Αρθροσκοπική απεικόνιση ρήξης της οπίσθιας – έξω δεσμίδας. Η πρόσθια – έσω δεσμίδα διατηρείται ακέραιη.

Τοποθέτηση μοσχεύματος μόνο της οπίσθιας - έξω δεσμίδας του χιαστού συνδέσμου που τραυματίστηκε αφήνοντας άθικτη την πρόσθια –έσω δεσμίδα.

Ρήξη πρόσθιας – έσω δεσμίδας του προσθίου χιαστού συνδέσμου

Η οπίσθια έξω δεσμίδα παραμένει άθικτη

Αντικατάσταση μόνο της τραυματισμένης δεσμίδας με αυτομόσχευμα,
(οι άνωθεν τρείς φωτογραφίες είναι από το αρχείο της ΑΤOS clinic Heidelberg, Reiner Siebold and Hans Paessler).

Η λεπτομερής λήψη του ιστορικού, η πλήρης κλινική εξέταση του ασθενούς καθώς και ο σωστός απεικονιστικός έλεγχος του πάσχοντος γόνατος θα καθορίσουν με ακρίβεια τον θεραπευτικό αλγόριθμο για τον κάθε έναν ασθενή ξεχωριστά. Άλλωστε πάντα έχουμε στο μυαλό μας ότι ο ασθενής ζητά θεραπεία και όχι η θεραπεία ασθενείς.

 

ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ

Ο προβληματισμός που υπήρχε στο παρελθόν ήταν το κατά πόσο η αρθροσκοπική επέμβαση πλαστικής του προσθίου χιαστού συνδέσμου προκαλεί βλάβη στο συζευκτικό χόνδρο, (περιοχή ανάπτυξης των οστών), επηρεάζοντας την φυσιολογική ανάπτυξη του σκέλους.

Η παγκόσμια εμπειρία στο τομέα αυτό και οι πολλαπλές μελέτες, φέρνουν σήμερα σε θέση τον εξειδικευμένο Ορθοπαιδικό Χειρουργό να εκτελεί την χειρουργική επέμβαση με απόλυτη ασφάλεια τηρώντας πάντα τις βασικές αρχές που την διέπουν .

Η θεραπεία των παιδιών με ρήξη του προσθίου χιαστού καθορίζεται ανάλογα με την ηλικία αυτών. Σε ηλικίες κάτω των 10 ετών αντιμετωπίζεται συνήθως με:

• λειτουργικό νάρθηκα,
• φυσικοθεραπεία και
• περιορισμό των δραστηριοτήτων μέχρι το παιδί να φτάσει στην εφηβεία.

Βεβαίως σήμερα υπάρχει εμπειρία της εκτέλεσης της επέμβασης σε ηλικίες μικρότερες των 10 ετών με πολύ καλά αποτελέσματα.
Στην εφηβική ηλικία διενεργείται αρθροσκοπική πλαστική του προσθίου χιαστού συνδέσμου με μόσχευμα από το ίδιο το άτομο (αυτομόσχευμα). Ταυτόχρονα αντιμετωπίζονται όλες οι συνυπάρχουσες βλάβες.

Η διάρκεια της επέμβασης κυμαίνεται περίπου στη μία ώρα και γίνεται υπό γενική αναισθησία. Ο ασθενής παραμένει στη κλινική για 24 ώρες για να λάβει όλη την νοσηλευτική και ιατρική φροντίδα που πρέπει.

Εξιτήριο λαμβάνει την επομένη του χειρουργείου και περπατά με την υποβοήθηση βακτηριών (πατερίτσες), τις οποίες θα κρατήσει για 15-20 ημέρες. Ίσως χρειαστεί και ειδικό λειτουργικό νάρθηκα γόνατος για περαιτέρω προστασία.

Η φυσικοθεραπεία αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι του θεραπευτικού πλάνου και η έναρξή της καθορίζεται από τον θεράποντα ιατρό.

Το σημαντικό πλεονέκτημα της αρθροσκοπικής αντιμετώπισης είναι η επαναφορά της σταθερότητας του γόνατος πάνω στο οποίο το παιδί θα χτίσει ένα γερό μυϊκό σύστημα διατηρώντας την υγεία του γόνατός του για το υπόλοιπο της ζωής του.

Aρθροσκοπική πλαστική προσθίου χιαστού συνδέσμου με αυτομόσχευμα (τένοντες ημιτενοντώδους μυός και ισχνού προσαγωγού)
σε κορίτσι 13 ετών.

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ: 

ΑΜΕΣΗ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ

Η αποκατάσταση πρέπει να αρχίζει από την πρώτη ημέρα μετά το χειρουργείο. Πρωταρχικός στόχος είναι η επίτευξη της πλήρους έκτασης του γόνατος για τον λόγο αυτό ένα μαξιλάρι κάτω από την πτέρνα ανυψώνει το χειρουργημένο κάτω άκρο και αφήνει ελεύθερη την άρθρωση για να αποκτήσει παθητικά την πλήρη έκταση.

Ενεργητικά η τοποθέτηση ενός πλαστικού μπουκαλιού κάτω από το γόνατο και η εφαρμογή διαλειμματικής πίεσης σε αυτό γυμνάζει τον τετρακέφαλο μυ στην ύπτια θέση. Οι πλήρης οδηγίες για το πρόγραμμα των ασκήσεων θα δοθούν από τον Ορθοπαιδικό Χειρουργό και τον φυσικοθεραπευτή.

Η παγοθεραπεία είναι απαραίτητη την πρώτη εβδομάδα μετά το χειρουργείο και μπορεί να συνεχιστεί και κατά τη διάρκεια που ο ασθενής θα αρχίσει το πρόγραμμα αποκατάστασης με τη καθοδήγηση του φυσικοθεραπευτή.

Οι πατερίτσες θα βοηθήσουν τη βάδιση για τις πρώτες 15 – 20 ημέρες.
Η χρήση νάρθηκα δεν είναι απαραίτητη και χρησιμοποιείται μόνο εάν υπάρχουν και συνοδές βλάβες όπως η ρήξη μηνίσκου και η συρραφή αυτού.

ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η συστηματική Φυσικοθεραπεία θα ξεκινήσει δύο εβδομάδες μετά τη χειρουργική επέμβαση και θα αποτελείται από δέκα έως είκοσι θεραπευτικές συνεδρίες (τέσσερις συνεδρίες την εβδομάδα). Η φυσικοθεραπεία έχει ως στόχο την επαναφορά της ισχύος στις μυϊκές ομάδες του κάτω άκρου καθώς και της αποκατάστασης του εύρους κίνησης και της ιδιοδεκτικότητας του γόνατος.

Η προσωπική προσπάθεια υπό σωστή καθοδήγηση αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο για τη ολοκληρωμένη αποκατάσταση του γόνατος.
Η επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες θα έρθει μετά από 4-6 μήνες μετά το χειρουργείο ανάλογα με το είδος του αθλήματος.