ΔΙΑΧΩΡΙΣΤΙΚΗ ΟΣΤΕΟΧΟΝΔΡΙΤΙΔΑ

Η διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα συμβαίνει όταν ένα τμήμα του οστού μέσα στην άρθρωση διαχωρίζεται από το γειτονικό του οστούν λόγω διαταραχής της αιμάτωσής του.

Το τμήμα του οστού που αποχωρίστηκε δεν λάμβανε την ποσότητα του αίματος που χρειαζότανε ώστε να παραμείνει βιώσιμο. Το νεκρωμένο τμήμα αυτό του οστού μπορεί να παραμείνει στη θέση του ή να αποσπαστεί μέσα στην άρθρωση και να μετατραπεί ως ελεύθερο ξένο σώμα.


Μαγνητική τομογραφία γόνατος.  Διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα έσω μηριαίου κονδύλου.
Το οστεοχόνδρινο τμήμα (κόκκινος κύκλος), έχει αποκολληθεί.



Μαγνητική τομογραφία ασθενούς 14 ετών με αποκόλληση τμήματος του αρθρικού χόνδρου από τον μηριαίο κόνδυλο στο γόνατο λόγω διαχωριστικής οστεοχονδρίτιδας

Η μέση ηλικία εμφάνισης της νόσου είναι 10-20 ετών, αλλά μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικιακή ομάδα.
Στα αγόρια τα ποσοστά εμφάνισης της νόσου είναι διπλάσια ως και τριπλάσια (άνδρες/γυναίκες 2-3/1).

Εμφανίζεται και στα δύο άκρα σε ποσοστό 30-40% των περιπτώσεων.
Σε ποσοστό 85% εμφανίζεται στον έσω μηριαίο κόνδυλο του γόνατος και 15% στον έξω μηριαίο κόνδυλο. Το 21-40% αναφέρουν ιστορικό τραυματισμού της άρθρωσης που εμφανίζει την πάθηση.


αποσπασθέν τμήμα του χόνδρου, λόγο της διαχωριστικής οστεοχονδρίτιδας.


Αποσπασθέν τμήμα του αρθρικού χόνδρου από το γόνατο.

Αιτιολογία

Η αιτιολογία της πάθησης δεν έχει μέχρι σήμερα ξεκαθαριστεί. Οι επικρατέστερες κατηγορίες αναφέρουν την τοπική ισχαιμία που οφείλεται σε ανατομικές ιδιαιτερότητες του τοπικού αγγειακού δικτύου, τους επαναλαμβανόμενους τραυματισμούς, την οικογενή προδιάθεση, ενδοκρινικές διαταραχές του ατόμου, τη μη φυσιολογική οστική ανάπτυξη και τις αναπτυξιακές διαταραχές.

Συμπτωματολογία

Ο πόνος της άρθρωσης αποτελεί το κύριο σύμπτωμα για το οποίο ο ασθενής παραπονείται για αρκετό χρονικό διάστημα. Μπορεί να εμφανιστούν και μηχανικά συμπτώματα όπως εμπλοκή της άρθρωσης και οίδημα (πρήξιμο), εφόσον το οστεοχόνδρινο τμήμα αποσπαστεί και παραμείνει ελεύθερο.

 

ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΕΣ ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ: 

ΤΑ ΒΛΑΣΤΟΚΥΤΤΑΡΑ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΤΟΥ ΑΡΘΡΙΚΟΥ ΧΟΝΔΡΟΥ

Η θεραπεία με αυτόλογα (δηλαδή του ίδιου του ασθενούς) βλαστοκύτταρα αντιπροσωπεύει μια υποσχόμενη νέα προοπτική στον ταχέως εξελισσόμενο τομέα της αναγεννητικής ιατρικής και αποτελεί σήμερα την καλύτερη εναλλακτική μέθοδο για την αναγέννηση των ιστών. Τα βλαστοκύτταρα αποτελούν πρόδρομες μορφές όλων των κυττάρων του ανθρώπινου σώματος και κάτω από κατάλληλες συνθήκες μπορούν να μετατραπούν σε χονδροκύτταρα επιδιορθώνοντας με τον τρόπο αυτό τα ελλείμματα του αρθρικού χόνδρου που προέρχονται από τραυματισμό της άρθρωσης ή λόγω της διαχωριστικής οστεοχονδρίτιδας.

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΘΕΡΑΠΕΙΑ: 

Η συντηρητική αγωγή μπορεί να περιλαμβάνει:
 

  • περιορισμό των αθλητικών δραστηριοτήτων,
  • ανακούφιση από τον πόνο με αντιφλεγμονώδη και παυσίπονη φαρμακευτική αγωγή,
  • φυσικοθεραπεία,
  • λειτουργικό νάρθηκας.

Ο περιορισμός των δραστηριοτήτων αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της συντηρητικής αγωγής. Οι πιθανότητες να επουλωθεί το αποσπασμένο οστεοχόνδρινο τμήμα είναι πολύ μικρότερες αν ο ασθενής συνεχίσει τις αθλητικές του δραστηριότητες. Περίοδος ανάπαυσης και ξεκούρασης της προσβεβλημένης άρθρωσης αποτελεί την επιλογή.

Η ακινητοποίηση του γόνατος με γύψο ή λειτουργικό κηδεμόνα με περιορισμό της κίνησης της άρθρωσης, για διάστημα 4-6 εβδομάδων μπορεί να συμβάλει στην υποχώρηση των συμπτωμάτων και την υποβοήθηση της επούλωσης του οστεοχόνδρινου τμήματος. Η περίοδος ακινητοποίησης του γόνατος σε έκταση δεν πρέπει να ξεπερνά τις 4 εβδομάδες διότι μετά από αυτό το χρονικό διάστημα μπορεί η άρθρωση να εμφανίσει έντονη δυσκαμψία.
Η χρήση του λειτουργικού νάρθηκα έχει επίσης το πλεονέκτημα ότι υπενθυμίζει στον ασθενή το πρόβλημά του και του περιορίζει την δυνατότητα συμμετοχής σε αθλητικές δραστηριότητες.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΘΕΡΑΠΕΙΑ: 

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ορθοπαιδική χειρουργική έφτασε σήμερα να διαθέτει πολλές θεραπευτικές μεθόδους για την αντιμετώπιση των χόνδρινων βλαβών στις αρθρώσεις.

Σήμερα ο ασθενής με διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα μπορεί να απολάβει όλα τα προνόμια της σύγχρονης θεραπευτικής προσέγγισης ώστε να δωθεί οριστική θεραπεία στο πρόβλημα που έχει.

Τα πλεονεκτήματα της αρθροσκοπικής αντιμετώπισης συνοψίζονται:
 

  • Οριστική θεραπεία
  • Γρήγορη κινητοποίηση μετά τη χειρουργική επέμβαση
  • Πρόληψη της εκτεταμένης φθοράς της άρθρωσης που προκαλεί η νόσος αν δεν αντιμετωπιστεί σωστά.
  • Ταχεία επιστροφή στις καθημερινές και αθλητικές δραστηριότητες.

 

ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΑΠΟΣΠΑΣΜΕΝΟΥ ΟΣΤΕΟΧΟΝΔΡΙΝΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ

Η σταθεροποίηση του αποσπασμένου οστεοχόνδρινου τμήματος διενεργείται όταν το τμήμα αυτό δεν έχει αποχωριστεί πλήρως από την ανατομική του θέση.
Η διαδικασία γίνεται με αρθροσκόπηση του γόνατος κατά την οποία με την βοήθεια ειδικών εργαλείων τοποθετούνται καρφίδες από απορροφήσιμο υλικό κατά τέτοιο τρόπο ώστε να προσφέρουν τη μέγιστη σταθερότητα.

Ειδικές απορροφήσιμες καρφίδες οι οποίες τοποθετούνται στη πάσχουσα περιοχή της άρθρωσης αρθροσκοπικά

Ειδικό άρθροσκοπικό σκόπευτρο για τη τοποθέτηση των καρφίδων

Οι απορροφήσιμες καρφίδες έχουν τοποθετηθεί έτσι ώστε να προσφέρουν σταθεροποίηση του πάσχοντος οστεοχόνδρινου τμήματος

 

ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΩΝ ΜΙΚΡΟΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ

Η τεχνική των μικροκαταγμάτων θεωρείται η πρώτη θεραπευτική προσέγγιση των βλαβών του χόνδρου που αφορά σε βλάβη ολικού πάχους αυτού. Η έκταση της βλάβης δεν πρέπει να ξεπερνά 3–4 τετ. εκ. να είναι μεμονωμένη και ο υπόλοιπος αρθρικός χόνδρος της άρθρωσης να είναι δίχως σημαντικές φθορές. Ενδείκνυται σε νέους και δραστήριους ασθενείς.

Η τεχνική των μικροκαταγμάτων εφαρμόζεται κατά τη διάρκεια της αρθροσκόπησης του γόνατος.
Σε μεγαλύτερους ανθρώπους η τεχνική αυτή μπορεί να εφαρμοστεί και σε μεγαλύτερης έκτασης βλάβες του αρθρικού χόνδρου.

Ο συνδυασμός της τεχνικής των μικροκαταγμάτων με εφαρμογή επιθέματος κολλαγόνου μπορεί να βελτιώσει το αποτέλεσμα της αναγέννησης του αρθρικού χόνδρου ειδικά σε μεγαλύτερης έκτασης ελλείμματα.

 Εφαρμογής της μεθόδου των μικροκαταγμάτων σε συνδυασμό με τη μέθοδο AMIC σε βλάβη ολικού πάχους στην επιγονατίδα με εξαιρετικό κλινικό αποτέλεσμα.

Eφαρμογή του ειδικού εξαρτήματος για τη δημιουργία μικροκαταγμάτων

Τα μικροκατάγματα έχουν δημιουργηθεί.

Μέσα από τις οπές που διανοίχθηκαν προέρχεται το αίμα το οποίο περιέχει ουσίες για την δημιουργία νέου αρθρικού χόνδρου.
 

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΑΥΤΟΛΟΓΩΝ ΟΣΤΕΟΧΟΝΔΡΙΝΩΝ ΚΥΛΙΝΔΡΩΝ

Η τεχνική αυτή έχει τεκμηριωθεί παγκοσμίως για τη θεραπεία των χόνδρινων και οστεοχόνδρινων ελλειμμάτων. Οι οστεοχόνδρινοι κύλινδροι λαμβάνονται από περιοχές της άρθρωσης που δεν λαμβάνουν μεγάλα φορτία και μεταφέρονται στις περιοχές της βλάβης και ενσφηνώνονται εκεί.
Οι παρουσία εστιακής και μεμονωμένης βλάβης του αρθρικού χόνδρου διαμέτρου 1-4 τετ.εκ. αποτελεί τη κυριότερη ένδειξη εφαρμογής της τεχνικής.
Χρειάζεται μια χειρουργική επέμβαση για την ολοκλήρωση της τεχνικής.

  

Λήψη των μοσχευμάτων από την άνω έξω επιφάνεια της άρθρωσης και τοποθέτηση των κυλίνδρων στο έλλειμμα (δεξιά).  (Operative technique Sports Knee Surgery, Saunders Publication)

Τοποθέτηση των οστεοχόνδρινων κυλίνδρων στην περιοχή του ελλείμματος.

Εφαρμογή τριών οστεοχόνδρινων κυλίνδρων στην περιοχή του ελλείμματος.  (Μaster Techniques in Orthopeaedic Surgery.  Knee reconstruction 3rd edition).

Λήψη οστεοχόνδρινων κυλίνδρων από την άνω αριστερά περιοχή και τοποθέτηση στο κάτω δεξιά (6 κύλινδροι).

Αντενδείξεις εφαρμογής της τεχνικής:

• Γενικευμένη αρθρίτιδα, ρευματοειδής αρθρίτιδα
• Φλεγμονώδεις παθήσεις και όγκοι
• Ηλικία μεγαλύτερη των 50 ετών
• Οστεοχόνδρινα ελλείμματα βαθύτερα των 10 χιλιοστών

 

ΑΥΤΟΛΟΓΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΧΟΝΔΡΟΚΥΤΤΑΡΩΝ

Η μεταμόσχευση αυτόλογων χονδροκυττάρων αποτέλεσε τα τελευταία χρόνια μια από τις σημαντικότερες εξελίξεις στο χώρο της οθροπαιδικής και συνεχώς αποδεικνύει ότι αποτελεί μια μέθοδο υποσχόμενη για την αναδημιουργία χόνδρου (hyaline-like cartilage), που μιμίται τις εμβιομηχανικές και φυσικές ιδιότητες του υαλοειδούς χόνδρου.

Η επιλογή των ασθενών:

• Με επίμονη συμπτωματολογία (πόνος, δυσλειτουργία).
• Ηλικίες από 15-55 ετών.
• Τα ελλείμματα του χόνδρου δεν πρέπει να οφείλονται σε οστεοαρθρίτιδα ή ρευματοειδή αρθρίτιδα και η έκταση της βλάβης να είναι μεταξύ 2-12 τετ.εκ.
• Μεμονωμένη ή και πολυεστιακή βλάβη του αρθρικού χόνδρου.
• Στις περιπτώσεις εκείνες με διαταραχές του κνημομηριαίου άξονα (ραιβότητα ή βλαισότητα του γόνατος), η μεταμόσχευση πρέπει να συνοδευτεί και με τη κατάλληλη οστεοτομία διόρθρωσης στον ίδιο χειρουργικό χρόνο, για βελτίωση των κλινικών αποτελεσμάτων του ασθενούς.

Βλάβη του αρθρικού χόνδρου.  Αρθροσκοπική αξιολόγηση.

Μέτρηση της χόνδρινης βλάβης κατά τη διάρκεια της αρθροσκόπισης.

Η διαδικασία της μεταμόσχευσης των χονδροκυττάρων περιλαμβάνει δύο στάδια.

1ο Στάδιο: Αρθροσκοπική λήψη χονδροκυττάρων (200-500mg) από τον ίδιο τον ασθενή και αποστολή αυτών για καλλιέργεια σε εξειδικευμένο κέντρο στο εξωτερικό. Η καλλιέργεια των χονδροκυττάρων γίνεται με ειδικές τεχνικές και χρειάζεται 4-5 εβδομάδες.


Καλλιέργεια των αυτόλογων χονδροκυττάρων σε ινστιτούτο βιοτεχνολογίας

2ο Στάδιο: Αρθροσκοπική τοποθέτηση των καλλιεργημένων αυτομοσχευμάτων ή τοποθέτησή τους με διάνοιξη της άρθρωσης με μικρή τομή αναλόγως το σημείο του ελλείμματος και της έκτασης αυτού (mini open operation).

Μετά τη φάση αυτή ο ασθενής ακολουθεί πρόγραμμα αποκατάστασης της άρθρωσης που διαρκεί από 6-12 εβδομάδες. Μετά το πέρας 6-12 μηνών θα επέλθει η ωρίμανση του νέου χόνδρου και θα δώσει τη δυνατότητα πλέον στον ασθενή να επιστρέψει πλήρως στις δραστηριότητές του.

Καθαρισμός της χόνδρινης βλάβης με ειδικά ξέστρα.


Η χόνδρινη βλάβη έχει καθαριστεί και είναι έτοιμη να δεχθεί το αυτόλογο μόσχευμα χονδροκυττάρων.


Η καλλιέργεια των χονδροκυττάρων σε ειδικό φιλμ.


Μορφοποίηση των καλλιεργημένων χονδροκυττάρων για την ακριβή τοποθέτησή των στο έλλειμμα της άρθρωσης.


Τα χονδροκύτταρα είναι έτοιμα προς μεταμόσχευση.


Τα καλλιεργημένα χονδροκύτταρα έχουν τοποθετηθεί  και έχουν καλύψει το χόνδρινο έλλειμμα.


Εκτεταμένη βλάβη του αρθρικού χόνδρου.  Προετοιμασία της χόνδρινης βλάβης του μηριαίου κονδύλου.


Τοποθέτηση των καλλιεργημένων χονδροκυττάρων.

Τα πλεονεκτήματα της μεταμόσχευσης των αυτόλογων χονδροκυττάρων είναι:

• Η χειρουργική επέμβαση διαρκεί περίπου 30-45 λεπτά και μπορεί να γίνει με αρθροσκοπική ή ανοιχτή μέθοδο με πολύ μικρή χειρουργική τομή (mini open). Αυτό σημαίνει αμέσως ότι και η χρονική διάρκεια της αναισθησίας θα είναι μικρότερη.

• Εφαρμόζεται και σε οστεοχόνδρινα ελλείμματα >2 τετραγωνικών εκατοστών ενώ άλλες μέθοδοι δεν μπορούν να καλύψουν μεγάλα κενά στον αρθρικό χόνδρο.

• Μικρότερο διάστημα παραμονής στο Νοσοκομείο

• Μικρότερη περίοδος φαρμακευτικής μετεγχειρητικής αγωγής

• Ο μετεγχειρητικός πόνος είναι πολύ λιγότερος σε σύγκριση με άλλες παρεμβατικότερες μεθόδους.

• Το χρονικό διάστημα για την αποκατάσταση της άρθρωσης του ασθενούς είναι πολύ μικρότερο το οποίο σημαίνει ότι ο ασθενής θα επιστρέψει πολύ γρήγορα στις καθημερινές του ασχολίες επαγγελματικές ή αθλητικές.

• Εφαρμόζεται και σε εφήβους σε αντίθεση με άλλες θεραπευτικές μεθόδους οι οποίες δεν ενδείκνυνται σε νέα άτομα.

Η μέθοδος αρχικά εφαρμόστηκε στην άρθρωση του γόνατος, σταδιακά περιελήφθει και η άρθρωση της ποδοκνημικής και σήμερα μπορεί να εφαρμοστεί στις περισσότερες αρθρώσεις του σώματος.

Μελέτες που έχουν λάβει χώρα σε παγκόσμια κλίμακα αναδεικνύουν τη θεραπευτική αυτή μέθοδο αντιμετώπισης των οστεοχόνδρινων ελλειμμάτων ως αποτελεσματική και σήμερα εφαρμόζεται σε όλες τις εξελιγμένες χώρες στο κόσμο.

Η σωστή επιλογή των ασθενών καθώς η ακριβής προεγχειρητική αξιολόγηση αυτών, και η συμόρφωση τους στο μετεγχειρητικό πρόγραμμα αποκατάστασης, αποτελούν αναμφίβολα τους παράγοντες επιτυχίας της σύγχρονης θεραπευτικής αυτής μεθόδου.

Το έλλειμμα του χόνδρου έχει καλυφθεί με τα καλλιεργημένα χονδροκύτταρα.

Η διαδικασία έχει τελειώσει.  Η κίνηση του γόνατος είναι φυσιολογική.

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ: 

ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΩΝ ΜΙΚΡΟΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ

Η παγοθεραπεία ανακουφίζει τον μετεγχειρητικό πόνο για τις πρώτες 7 ημέρες.
Η βάδιση επιτρέπεται με την υποβοήθηση βακτηριών (10% του σωματικού βάρους πατάει ο ασθενής) τις πρώτες 6-8 εβδομάδες. Μετά το πέρας του χρονικού αυτού διαστήματος επιτρέπεται η πλήρης φόρτιση του χειρουργημένου σκέλους. Ασθενείς με βλάβες έκτασης μικρότερης του ενός τετ.εκ. μπορεί να το φορτίσει πλήρως και νωρίτερα από τις 6 εβδομάδες.

Η χρήση του νάρθηκα δεν θεωρείται απαραίτητη σε ασθενής με πλήρη συμμόρφωση στις οδηγίες. Σε ειδικές περιπτώσεις χρησιμοποιείται ειδικός λειτουργικός νάρθηκας αποφόρτισης του διαμερίσματος της άρθρωσης που βρίσκεται η βλάβη.

 

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΑΥΤΟΛΟΓΩΝ ΟΣΤΕΟΧΟΝΔΡΙΝΩΝ ΚΥΛΙΝΔΡΩΝ

Μετεγχειρητικά, λειτουργικός νάρθηκας με εύρος κίνησης 0º - 90º. Η φυσικοθεραπεία ξεκινά την επόμενη μέρα του χειρουργείου με ενδυνάμωση του τετρακέφαλου μυ (ισομετρικές συσπάσεις, ισοτονικές συσπάσεις). Έμφαση δίνεται στο εύρος κίνησης της άρθρωσης καθώς και στο περιορισμό του μετεγχειρητικού οιδήματος. Απελευθέρωση του εύρους κίνησης του νάρθηκα μετά τη πρώτη εβδομάδα επιτρέπει στον ασθενή άσκηση του γόνατος σε πλήρες εύρος κίνησης.

Η βάδιση γίνεται με με την υποβοήθηση βακτηριών (πατερίτσες), και μόνο ακουμπά στο έδαφος το χειρουργημένο κάτω άκρο για 6 εβδομάδες. Μετά τις 6 εβδομάδες γίνεται κλινική επανεκτίμηση του ασθενούς και επιτρέπεται σταδιακή αύξηση της φόρτισης του σκέλους.  Αφαίρεση νάρθηκα.

Μετά τη 12η εβδομάδα η φυσικοθεραπεία επικεντρώνεται στην ενδυνάμωση των μυών του κάτω άκρου (τετρακέφαλος, δικέφαλος μηριαίος, γαστροκνήμιος μυς). Η επιστροφή του ατόμου σε αθλήματα σωματικής επαφής θα γίνει 12 μήνες μετά την επέμβαση.

 

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΑΥΤΟΛΟΓΩΝ ΧΟΝΔΡΟΚΥΤΤΑΡΩΝ

Μετά την επέμβαση της αυτόλογης μεταμόσχευσης των χονδροκυττάρων ο ασθενής δεν πατά το χειρουργημένο κάτω άκρο για τις πρώτες 6 μετεγχειρητικές εβδομάδες. Η χρήση βακτηριών είναι απαραίτητη για την υποβοήθηση της βάδισης.
Μετά τις 6 εβδομάδες ο ασθενής φορτίζει το χειρουργημένο άκρο σταδιακά και αποδεσμεύεται από τις πατερίτσες.
Η φυσικοθεραπεία ξεκινά τη 2η μετεγχειρητική ημέρα με παθητική κινητοποίηση του γόνατος ως την 4η εβδομάδα. (υπό την καθοδήγηση του φυσικοθεραπευτή).

Μετά την 6η εβδομάδα και ως τη 12η εβδομάδα μετά το χειρουργείο ο ασθενής δίνει πλήρη φόρτιση στο σκέλος και η άρθρωση κινείται σε πλήρες εύρος.
Η φυσικοθεραπεία περιλαμβάνει ειδικές ασκήσεις (ενεργητικές και ασκήσεις με σταδιακά αυξανόμενη αντίσταση) για την ενδυνάμωση των μυών (τετρακέφαλου, δικέφαλου μηριαίου, γαστροκνημία).

Από τη 12η εβδομάδα και πέρα η μυϊκή ενδυνάμωση με ασκήσεις με αντίσταση είναι πιο εντατική. Η επιστροφή στη πλήρη δραστηριότητα (αθλητική) λαμβάνει μέρος μετά από 8-12 μήνες από το χειρουργείο.